Приложение. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение
к Положению о порядке и
условиях предоставления в
единовременной денежной выплаты

                                  В Администрацию Октябрьского РМО РК

                                  от ____________________________________

                                                  (ФИО)

                                  _______________________________________

                                  (место регистрации заявителя: почтовый

                                  индекс, город, улица, дом, корпус,

                                  квартира, дата регистрации)

                                  _______________________________________

                                  Паспорт: ______________________________

                                             (серия номер, кем выдан)

                                  Дата рождения: ________________________

                                                    (число, месяц, год)

                                   Представитель заявителя: _____________

                                                              (ФИО)

                                  _______________________________________

                                  (место регистрации заявителя: почтовый

                                  индекс, город, улица, дом, корпус,

                                  квартира, дата регистрации)

                                  _______________________________________

                                  Паспорт: ______________________________

                                              (серия номер, кем выдан)

                                  Документ, подтверждающий полномочия

                                  представителя заявителя:

                                  _______________________________________

Заявление

     Прошу    предоставить    мне    единовременную  денежную  выплату  в

соответствии  с  решением Собрания депутатов Октябрьского РМО РК N ___ от

___  _______  2024  года  в  размере,  установленном пунктом 1 названного

решения      с    последующим    ее       перечислением     в   кредитную

организацию _____________________________________________________________

                (реквизиты кредитной организации, N лицевого счета)

     К заявлению прилагаю:

     1. ________________________

     2. ________________________

     3. ________________________

     4. ________________________

     5. ________________________

Дата подачи заявления _________________ Подпись заявителя

Заявление N _________ и документы гр. _______________________

Рег. N заявление принял _____________________________________

                         (дата, время, подпись специалиста)