Приложение 7. Форма протокола опроса

Приложение 7

к постановлению администрации

Петровского муниципального округа

Ставропольского края

от 08 мая 2024 г. N 791

(Форма)

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код, обеспечивающий переход на страницу в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о профилактическом мероприятии, контрольном (надзорном) мероприятии в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, в рамках которого составлен соответствующий документ*

(указывается наименование контрольного органа)
от "___" ___________ 20__ г., (дата составления протокола)
(место составления протокола)
Протокол опроса
1. Вид муниципального контроля: ________________________________ (указывается вид муниципального контроля)
2. Опрос проведен:
1) ...
(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение контрольного мероприятия и которое провело опрос)
3. Опрос проведен в отношении: 1) ...
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) опрошенного гражданина)
4. Контролируемые лица: ______________________________________ (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено контрольное действие) 5. В ходе опроса была получена следующая информация:
(указывается полученная устная информация, имеющая значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований)
Достоверность изложенных в настоящем протоколе опроса сведений подтверждаю.
(должность, фамилия, инициалы опрошенного лица)		(подпись)
(должность, фамилия, инициалы специалиста, уполномоченного осуществлять контрольное мероприятие)		(подпись)
С протоколом опроса ознакомлен: _______________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица, представителя контролируемого лица)
Отметка о направлении протокола опроса в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале*

____________________________________

* Отметка размещается после реализации указанных действий.