Приложение 3. Форма протокола осмотра в рамках контрольного мероприятия со взаимодействием с контролируемым лицом

Приложение 3

к постановлению администрации

Петровского муниципального округа

Ставропольского края

от 08 мая 2024 г. N 791

(Форма)

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код, обеспечивающий переход на страницу в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о профилактическом мероприятии, контрольном (надзорном) мероприятии в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, в рамках которого составлен соответствующий документ*

___________________________________________________________

(указывается наименование контрольного органа)

от "___" ___________ 20__ г., (дата составления протокола)

___________________________________________________________

(место составления протокола)

Протокол осмотра в рамках контрольного мероприятия со взаимодействием с контролируемым лицом

1. Вид муниципального контроля: __________________________________ (указывается вид муниципального контроля)

2. Осмотр проведен:

1) ... 2) ...

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности должностного лица (должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение контрольного мероприятия и которое провело осмотр)

3. Осмотр проведен в отношении: 1) ... 2) ...

(указываются исчерпывающий перечень и точное количество осмотренных объектов: территорий (земельных участков) с указанием идентифицирующих их признаков (кадастровые номера, инвентаризационные (если известны) номера, адреса места нахождения, ориентиры); идентифицирующие признаки указываются те, которые имеют значение для осмотра с учетом целей этого контрольного действия)

4. Контролируемые лица: _______________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено контрольное действие)

(должность, фамилия, инициалы специалиста, уполномоченного осуществлять контрольное мероприятие)		(подпись)
В ходе осмотра присутствовали: __________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица, представителя контролируемого лица, дата и номер доверенности либо иного документа, на основании которого представляются интересы) (в случае проведения осмотра в ходе контрольного мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом указанная графа не заполняется)
В ходе осмотра применялась/ не применялась видеозапись (отметить необходимый вариант) (в случае отсутствия контролируемого лица применение видеозаписи осмотра является обязательным) К протоколу осмотра прилагается: _______________________________
С протоколом осмотра ознакомлен: ________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица, представителя контролируемого лица) (в случае проведения осмотра в ходе контрольного мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом указанная графа не заполняется)
Отметка о направлении протокола осмотра в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале*

____________________________

* Отметка размещается после реализации указанных действий.