Приложение 5. Форма протокола инструментального обследования в рамках контрольного мероприятия со взаимодействием с контролируемым лицом

Приложение 5

к постановлению администрации

Петровского муниципального округа

Ставропольского края

от 08 мая 2024 г. N 791

(Форма)

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код, обеспечивающий переход на страницу в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", содержащую запись единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий о профилактическом мероприятии, контрольном (надзорном) мероприятии в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, в рамках которого составлен соответствующий документ*

(указывается наименование контрольного органа)
от "___" ___________ 20__ г., (дата составления протокола)
(место составления протокола)
Протокол инструментального обследования в рамках контрольного мероприятия со взаимодействием с контролируемым лицом
1. Вид муниципального контроля: __________________________________ (указывается вид муниципального контроля)
2. Инструментальное обследование проведено:
1) ... 2) ...
(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности должностного лица (должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение контрольного мероприятия и которое провело инструментальное обследование и имеющего допуск к работе на специальном оборудовании, использованию технических приборов,привлеченного специалиста, имеющего допуск к работе на специальном оборудовании, использованию технических приборов)
3. Инструментальное обследование проведено в отношении: 1) ... 2) ...
(указываются идентифицирующие признаки предмета (предметов), в отношении которого проведено инструментальное обследование)
4. Инструментальное обследование проведено с использованием следующего (следующих) специального оборудования / технических приборов (указать нужное): ____________________________________ 5. По результатам инструментального обследования был достигнут следующий результат: _________________________________________ (результат инструментального обследования описывается с обязательным указанием: нормируемого значения (значений) показателей, подлежащих контролю при проведении инструментального обследования, и фактического значения (значений) показателей, полученного при инструментальном обследовании, выводами о соответствии (несоответствии) этих показателей установленным нормам, а также иными сведениями, имеющими значение для оценки результатов инструментального обследования)
(должность, фамилия, инициалы специалиста, уполномоченного осуществлять контрольное мероприятие)		(подпись)
В ходе инструментального обследования присутствовали: ___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица, представителя контролируемого лица, дата и номер доверенности либо иного документа, на основании которого представляются интересы) (в случае проведения инструментального обследования в ходе контрольного мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом указанная графа не заполняется)
С протоколом инструментального обследования ознакомлен: ___________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица, представителя контролируемого лица) (в случае проведения инструментального обследования в ходе контрольного мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом указанная графа не заполняется)
Отметка о направлении протокола инструментального обследования в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале*

___________________________

* Отметка размещается после реализации указанных действий.