Приложение N 1. Заявка на участие в отборе на предоставление субсидии на возмещение части расходов по доставке товаров первой необходимости в труднодоступные территории и расходов, связанных с оказанием социально значимых видов бытовых услуг населению труднодоступных территорий

Приложение N 1
к Положению о порядке
предоставления субсидий из
бюджета Голышмановского
городского округа на возмещение
расходов и определения размера
возмещения расходов по обеспечению
населения в труднодоступных населенных
пунктах товарами первой необходимости
и оказанию социально значимых видов
бытовых услуг на территории
Голышмановского городского округа

                                 Заявка

                           на участие в отборе

                      на предоставление субсидии на

                  возмещение части расходов по доставке

              товаров первой необходимости в труднодоступные

               территории и расходов, связанных с оказанием

                 социально значимых видов бытовых услуг

                       населению труднодоступных

                               территорий

     Прошу предоставить субсидию ________________________________________

                                 (полное наименование юридического лица,

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

     на    возмещение    части    расходов  по  доставке  товаров  первой

необходимости  в  труднодоступные  территории  и  расходов,  связанных  с

оказанием    социально    значимых    видов    бытовых   услуг  населению

труднодоступных  территорий за период с "__" _____ 20 __ г. по "__" _____

20 __ г. в размере _______________ руб.

     В дополнение предоставляю следующую информацию:

     ИНН/КПП ___________________________________________________________;

     ОГРН ______________________________________________________________;

     ОКПО ______________________________________________________________,

     ОКВЭД (вид деятельности) __________________________________________,

     Место нахождения:

     юридический адрес: ________________________________________________;

     фактический адрес: ________________________________________________.

     почтовый адрес: ___________________________________________________;

     номер контактного телефона/факса __________________________________;

     адрес электронная почты (e-mail): _________________________________;

     контактное лицо и телефон _________________________________________,

     банковские реквизиты ______________________________________________.

     Гарантирую   достоверность  сведений,  предоставленных  в  настоящем

заявлении о предоставлении субсидии.

     С  условиями,  целями  и порядком предоставления субсидии ознакомлен

(а).

     К заявке прилагаются следующие документы: __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель ___________ _______________

                                (подпись)       (ФИО)

________________

     (дата)

     МП

     (при наличии печати)

     Подтверждаю,     что    (наименование    организации/индивидуального

предпринимателя):

     -  не  являюсь  иностранным  юридическим  лицом,  в том числе местом

регистрации  которых  является  государство  или территория, включенные в

утверждаемый    Министерством   финансов  Российской  Федерации  перечень

государств  и  территорий,  используемых  для  промежуточного (офшорного)

владения  активами  в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а

также  российскими  юридическими лицами, в уставном (складочном) капитале

которых  доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных

компаний    в    совокупности   превышает  25  процентов  (если  иное  не

предусмотрено  законодательством  Российской Федерации). При расчете доли

участия  офшорных  компаний  в  капитале  российских  юридических  лиц не

учитывается   прямое  и  (или)  косвенное  участие  офшорных  компаний  в

капитале    публичных  акционерных  обществ  (в  том  числе  со  статусом

международной  компании),  акции  которых  обращаются  на  организованных

торгах  в  Российской Федерации, а также косвенное участие таких офшорных

компаний  в  капитале  других  российских  юридических лиц, реализованное

через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ;

     -  не  нахожусь  в перечне организаций и физических лиц, в отношении

которых    имеются    сведения    об  их  причастности  к  экстремистской

деятельности или терроризму;

     -  не  нахожусь  в  составляемых  в  рамках  реализации  полномочий,

предусмотренных  главой  VII  Устава  ООН,  Советом  Безопасности ООН или

органами,   специально  созданными  решениями  Совета  Безопасности  ООН,

перечнях  организаций  и  физических  лиц,  связанных с террористическими

организациями  и  террористами  или  с  распространением оружия массового

уничтожения;

     -  не  получаю  средства  из  местного  бюджета  на  основании  иных

муниципальных правовых актов на цели, установленные настоящим Положением;

     -  не  являюсь  иностранным  агентом  в  соответствии  с Федеральным

законом  "О  контроле  за  деятельностью лиц, находящихся под иностранным

влиянием";

     -  на  едином  налоговом  счете отсутствует или не превышает размер,

определенный    пунктом    3  статьи  47  Налогового  кодекса  Российской

Федерации,  задолженность по уплате налогов, сборов и страховых взносов в

бюджеты бюджетной системы Российской Федерации;

     -  отсутствуют  просроченная  задолженность  по  возврату  в  бюджет

Голышмановского  городского  округа  субсидий,  бюджетных  инвестиций,  а

также  иная  просроченная  (неурегулированная)  задолженность по денежным

обязательствам перед бюджетом Голышмановского городского округа;

     -    не    нахожусь    в   процессе  реорганизации  (за  исключением

реорганизации  в  форме  присоединения  к  юридическому лицу, являющемуся

участником  отбора,  другого  юридического лица), ликвидации, в отношении

них  не  введена  процедура банкротства, деятельность участника отбора не

приостановлена  в  порядке,  предусмотренном законодательством Российской

Федерации,  а участники отбора - индивидуальные предприниматели не должны

прекратить деятельность в качестве индивидуального предпринимателя;

     -    в  реестре  дисквалифицированных  лиц  отсутствуют  сведения  о

дисквалифицированных  руководителе, членах коллегиального исполнительного

органа,  лице,  исполняющем  функции единоличного исполнительного органа,

или  главном  бухгалтере участника отбора, являющегося юридическим лицом,

об  индивидуальном предпринимателе и  о  физическом  лице - производителе

товаров, работ, услуг, являющихся участниками отбора;

     -  иные требования, не указанные в настоящем подпункте, определенные

правовым актом.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель ___________ _______________

                                (подпись)       (ФИО)

________________

     (дата)

     МП

     (при наличии печати)

     Подтверждаю  свое  согласие  на  право Администрации Голышмановского

городского    округа    на  обработку,  распространение  и  использование

персональных  данных,  а  также которые необходимы для принятия решения о

предоставлении  субсидии,  в  том  числе  на получение от соответствующих

органов государственной власти, организаций необходимых документов.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель ___________ _______________

                                (подпись)       (ФИО)

________________

     (дата)

     МП

     (при наличии печати)

     Даю        свое    согласие    на    публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"  информации  как

участнике  отбора на предоставление субсидий и иной информации, связанной

с отбором.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель ___________ _______________

                                (подпись)       (ФИО)

________________

     (дата)

     МП

     (при наличии печати)

     Даю  свое согласие на осуществление главным распорядителем бюджетных

средств,  предоставившим  субсидии, и органами муниципального финансового

контроля  проверок  соблюдения  получателем субсидии порядка и условий их

предоставления,    в    том    числе    в  части  достижения  результатов

предоставления    субсидий,  а  также  проверок  органами  муниципального

финансового  контроля  соблюдения  получателем субсидий порядка и условий

предоставления   субсидий  в  соответствии  со  статьями  268.1  и  269.2

Бюджетного  кодекса  Российской  Федерации  на включение этих положений в

Соглашение.  Обязуюсь  предоставлять по запросу вышеуказанных лиц в целях

проведения   проверки  необходимую  информацию  и  документы,  касающиеся

предоставления  субсидии  и  исполнения  условий  соглашения. Согласие не

ограничивается сроками действия соглашения.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель ___________ _______________

                                (подпись)       (ФИО)

________________

     (дата)

     МП

     (при наличии печати)