Приложение. Заявление о выплате стипендии

Приложение
к Порядку выплаты стипендии
гражданам, обучающимся в организациях,
осуществляющих образовательную деятельность
по образовательным программам среднего
профессионального, высшего профессионального
образования педагогической направленности,
на бюджетной основе по очной форме
обучения по договорам целевого обучения,
заключённым с учреждениями высшего и
среднего профессионального образования
и с управлением образования Невьянского
городского округа

                                        Начальнику управления образования

                                        Невьянского городского округа

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                              Ф.И.О. гражданина или его

                                               законного представителя

                                                (в случае недостижения

                                                  гражданином 18 лет)

                              Заявление

                         о выплате стипендии

     В соответствии с условиями договора целевого обучения от ___________

N _________ прошу выплачивать мне (моему ребёнку, законным представителем

которого я являюсь) (нужное подчеркнуть) стипендию в размере ____________

рублей ежемесячно.

Сведения о гражданине, обучающемся по договору целевого обучения:

Фамилия, имя, отчество (при наличии):____________________________________

Дата рождения:                       ____________________________________

                                              (день, месяц, год)

Пол:                                 ____________________________________

                                              (мужской, женский)

Гражданство:                         ____________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность гражданина:

Паспортные данные (серия, номер паспорта, кем и когда выдан):

                                     ____________________________________

Адрес места жительства:              ____________________________________

ИНН:                                 ____________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета:

                                     ____________________________________

Наименование образовательной организации:

                                     ____________________________________

Наименование  факультета, направления  подготовки  (специальности), номер

курса                                ____________________________________

Телефон                              ____________________________________

Адрес электронной почты:             ____________________________________

Прошу перечислять стипендию на следующие банковские реквизиты:

Банк получателя: ________________________________________________________

Кор/счет банка: _________________________________________________________

БИК банка: ______________________________________________________________

Счет получателя: ________________________________________________________

ФИО получателя: _________________________________________________________

Я,________________________________ (Ф.И.О. субъекта персональных данных),

в  соответствии с ч. 4 ст. 9 Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных", Я,________________________ (Ф.И.О. представителя

субъекта персональных данных), зарегистрирован__ по адресу: _____________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

(наименование документа, серия, номер, сведения о дате выдачи документа и

выдавшем его органе), действующ___ от имени _____________________________

________________________________ (Ф.И.О. субъекта персональных данных), в

качестве законного  представителя, в целях обеспечения  выплаты стипендии

________________________________ (Ф.И.О. гражданина-получателя стипендии)

даю  согласие  управлению   образования  Невьянского  городского  округа,

находящемуся  по  адресу: г. Невьянск, ул. Малышева, д. 2а. на  обработку

следующих    моих   персональных   данных   (персональных   данных  моего

несовершеннолетнего ребёнка):

(нужное подчеркнуть)

фамилия,  имя,  отчество;  дата  рождения;  место  рождения;  пол;  место

регистрации  и  место  пребывания; номера  телефонов, адреса  электронной

почты; паспортные данные; ИНН; СНИЛС; сведения об образовании; сведения о

месте   работы  (службы);  заверенные   фотографии   или  фотографические

изображения.

Настоящее  согласие  предоставляется  мной  на  осуществление  действий в

отношении  персональных данных с использованием средств автоматизации или

без  использования  таких  средств,  которые  необходимы  для  достижения

указанных выше  целей, включая сбор, запись, систематизацию,  накопление,

хранение,  уточнение (обновление, изменение), извлечение,  использование,

передачу  (распространение,  предоставление,  доступ) третьим  лицам  для

осуществления    действий    по    обмену   информацией,   обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Я  проинформирован,  что управление  образования  Невьянского  городского

округа  гарантирует  обработку  персональных   данных  в  соответствии  с

действующим      законодательством      Российской      Федерации     как

неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.

Данное  согласие  действует  до достижения целей  обработки  персональных

данных или в течение срока хранения информации.

Данное согласие  может быть отозвано в любой момент по моему  письменному

заявлению.

К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (перечень документов, предоставляемых заявителем при подаче

                   заявления в уполномоченный орган)

Достоверность представленных сведений гарантирую.

____________________________ ____________________________________________

    (подпись заявителя)                 (расшифровка подписи)

Дата заполнения: "___" __________ 20__ г.