Приложение N 4. Заявление о назначении представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица выплаты финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости

Приложение N 4
к положению о комиссии по установлению
факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне чрезвычайной
ситуации, и факта нарушения условий
жизнедеятельности заявителя, утраты
заявителем имущества первой
необходимости в результате чрезвычайной
ситуации, возникшей на территории
Сысертского городского округа

                                                                    Форма

                                      Главе Сысертского городского округа

                                Заявление

Прошу  назначить  мне, представителю   и (или) законному    представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, ___________________________

________________________________________________________________________,

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

   удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,

                 подтверждающего полномочия представителя)

выплату  финансовой  помощи  в  связи  с  утратой    имущества     первой

необходимости:

_________________________________________________________________________

                            (причина утраты)

________________________________________________________________________,

                              (дата утраты)

на моих несовершеннолетних детей:

1. ______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о

   рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или

       реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

                        иностранного государства)

2. _____________________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о

    рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении

     или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом

                        иностранного государства)

иных  лиц,  представителем и (или) законным   представителем которых    я

являюсь:

1. ______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

                       удостоверяющего личность)

2. _____________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

                 документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

   (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                      организации почтовой связи)

Конта