Приложение N 1. Заявление о назначении выплаты единовременной материальной помощи в связи с нарушением условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 1
к положению о комиссии по установлению
факта проживания в жилом помещении,
находящемся в зоне чрезвычайной
ситуации, и факта нарушения условий
жизнедеятельности заявителя, утраты
заявителем имущества первой
необходимости в результате чрезвычайной
ситуации, возникшей на территории
Сысертского городского округа

                                                                    Форма

                                      Главе Сысертского городского округа

                               Заявление

Прошу назначить мне, ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,

             удостоверяющего личность, адрес места жительства)

выплату  единовременной  материальной  помощи  в  связи   с    нарушением

условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации: ___________

_________________________________________________________________________

             (причина нарушения условий жизнедеятельности)

________________________________________________________________________,

                (дата нарушения условий жизнедеятельности)

________________________________________________________________________.

  (указывается способ выплаты: через кредитные организации или через

                    организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: ______________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: __________________________________

Расчетный счет: ________________________________

Наименование банка: ____________________________

БИК_____________________________________________

ИНН ____________________________________________

КПП ____________________________________________

Номер банковской карты _________________________

"___" ______________ год _____________ __________________________________

         (дата)            (подпись)         (фамилия, инициалы)

В  соответствии  с Федеральным законом от   27 июля    2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

     Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"___" ______________ года _____________ _________________________________

         (дата)             (подпись)         (фамилия, инициалы)