Приложение. Письменное согласие субъекта персональных данных на обработку своих персональных данных

Приложение
к обращению

                                   В администрацию Калачёвского

                                   муниципального района

                                   ______________________________________

                                   (наименование инвестиционного проекта)

                           Письменное согласие

             субъекта персональных данных на обработку своих

                           персональных данных

     Я __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) субъекта персональных

  данных, адрес регистрации, номер основного документа, удостоверяющего

    личность,  сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем

      его органе) в лице представителя субъекта персональных данных

   (заполняется  в случае получения согласия от представителя субъекта

                          персональных  данных)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия,  имя, отчество (последнее при наличии) представителя субъекта

   персональных  данных, адрес регистрации, номер основного документа,

  удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа

   и  выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа,

                подтверждающего полномочия представителя)

в  порядке  и  на  условиях,  определенных Федеральным законом от 27 июля

2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", даю свое согласие администрации

Калачёвского  муниципального  района,  расположенному  по адресу: 404507,

Россия,   Волгоградская   область,  г. Калач-на-Дону,  ул. Революционная,

N 158, на обработку своих персональных данных, на следующих условиях:

     1. Данное  согласие дается на обработку персональных данных, как без

использования средств автоматизации, так и с их использованием.

     2. Согласие дается на обработку следующих персональных данных:

     фамилия, имя, отчество;

     идентификационный номер налогоплательщика;

     почтовый адрес с указанием почтового индекса;

     контактный телефон;

     адрес электронной почты.

     3. Целью   обработки   персональных  данных  является  инициирование

процедуры сопровождения инвестиционного проекта

________________________________________________________________________,

            (полное наименование инвестиционного проекта)

предусмотренной  Регламентом  сопровождения  инвестиционных  проектов  на

территории Калачёвского муниципального района.

     4. В  ходе  обработки  с  персональными данными могут быть совершены

следующие  действия:  сбор, запись, систематизация, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передача

(предоставление,    доступ),   обезличивание,   блокирование,   удаление,

уничтожение.

     5. Настоящее  согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания,

действует  в  течение  неопределенного  срока  и  может  быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме.

     6. Мне гарантируется конфиденциальность моих персональных данных при

их обработке.

     Я  по  письменному  запросу  имею  право  на  получение  информации,

касающейся обработки моих персональных данных.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

составления  соответствующего  письменного  документа, который может быть

направлен  мной  в адрес Администрации Калачёвского муниципального района

по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под

расписку представителю Администрации Калачёвского муниципального района.

     Подтверждаю, что ознакомлен (а) с положениями Федерального закона от

27  июля  2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

________________ 20___ г.  ________________  ____________________________

            (дата)            (подпись)                (Ф.И.О.)