Приложение N 6. Заявление о подтверждении факта проживания гражданина

Приложение N 6
к Положению о комиссии по
установлению факта проживания в
жилом помещении, находящемся в
зоне чрезвычайной ситуации, и факта
нарушения условий
жизнедеятельности заявителя, утраты
заявителем имущества первой
необходимости в результате
чрезвычайной ситуации

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                       Глава городского округа Рефтинский

                                       ___________________________ Ф.И.О.

                                       ________________________ (подпись)

                                                                     М.П.

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

              о подтверждении факта проживания гражданина

Свидетель N 1

Я ______________________________________________________________________,

Дата рождения ___________________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

Номер телефона _________________________________________ подтверждаю факт

проживания гражданина (Ф.И.О.)

______________________________________________________________________ по

адресу __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата

_____________________________________

подпись

_____________________________________

расшифровка подписи

Свидетель N 2

Я ______________________________________________________________________,

Дата рождения ___________________________________________________________

Место жительства ________________________________________________________

Номер телефона __________________________________________________________

подтверждаю факт проживания гражданина (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

По адресу _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата

_____________________________________

подпись

_____________________________________

расшифровка подписи

_____________________________________

В  соответствии  с Федеральным законом от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ

"О  персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть мною отозвано.

Уведомлен,  что  за  предоставление  недостоверных  или  ложных  сведений

буду привлечен к установленной законом ответственности.

Свидетель N 1 "__" _____________ года __________ ________________________

                     (дата)            (подпись)    (фамилия, инициалы)

Свидетель N 2 "__" _____________ года __________ ________________________

                     (дата)            (подпись)    (фамилия, инициалы)

Установлено /неустановленно (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О., должность, звание сотрудника полиции, дата, подпись