Приложение N 1. Заявление гражданина, проживавшего в зоне чрезвычайной ситуации о назначении единовременной материальной помощи за нарушение условий жизнедеятельности или финансовой помощи за утрату имущества первой необходимости

Приложение N 1
к Положению о комиссии по
установлению факта проживания в
жилом помещении, находящемся в
зоне чрезвычайной ситуации, и факта
нарушения условий
жизнедеятельности заявителя, утраты
заявителем имущества первой
необходимости в результате
чрезвычайной ситуации

                                       Главе городского округа Рефтинский

                                       __________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне, ___________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

       документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства)

выплату единовременной материальной помощи в связи с  нарушением  условий

жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации: ___________________

              (причина нарушения условий жизнедеятельности)

________________________________________________________________________,

              (дата нарушения условий жизнедеятельности)

________________________________________________________________________.

     (указывается способ выплаты: через кредитные организации или

                   через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: _______________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: __________________________________

Расчетный счет: ________________________________

Наименование банка: ____________________________

БИК ____________________________________________

ИНН ____________________________________________

КПП ____________________________________________

Номер банковской карты _________________________

"___" ______________ г. __________________ ______________________________

       (дата)                (подпись)            (фамилия, инициалы)

В  соответствии с  Федеральным  законом  от 27 июля 2006 г.  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"___" ______________ г. __________________ ______________________________

       (дата)                (подпись)            (фамилия, инициалы)