Приложение N 2. Заявление гражданина, проживавшего в зоне чрезвычайной ситуации о назначении единовременной материальной помощи за нарушение условий жизнедеятельности или финансовой помощи за утрату имущества первой необходимости

Приложение N 2
к Положению о комиссии по
установлению факта проживания в
жилом помещении, находящемся в
зоне чрезвычайной ситуации, и факта
нарушения условий
жизнедеятельности заявителя, утраты
заявителем имущества первой
необходимости в результате
чрезвычайной ситуации

                                       Главе городского округа Рефтинский

                                       __________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  назначить  мне,  представителю  и  (или)  законному  представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица, ___________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия,   имя,   отчество   (при   наличии),  дата   рождения,   данные

документа,  удостоверяющего  личность,  адрес  места  жительства,  данные

документа,     подтверждающего    полномочия    представителя)    выплату

единовременной    материальной   помощи  в  связи  с  нарушением  условий

жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации: ___________________

_________________________________________________________________________

             (причина нарушения условий жизнедеятельности)

________________________________________________________________________,

              (дата нарушения условий жизнедеятельности)

на моих несовершеннолетних детей:

1.

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство

  о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении

      или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным

                   органом иностранного государства)

2.

________________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство

      о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта о

        рождении или реквизиты документа о рождении, выданного

          компетентным органом иностранного государства)

иных лиц,  представителем  и  (или)  законным  представителем  которых  я

являюсь:

1.

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

                  документа, удостоверяющего личность)

1.

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные

                   документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

       (указывается способ выплаты: через кредитные организации

                  или через организации почтовой связи)

Контактные данные заявителя:

Телефон: _______________________________________

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: __________________________________

Расчетный счет: ________________________________

Наименование банка: ____________________________

БИК ____________________________________________

ИНН ____________________________________________

КПП ____________________________________________

Номер банковской карты _________________________

"___" ______________ г. __________________ ______________________________

       (дата)                (подпись)            (фамилия, инициалы)

В  соответствии с  Федеральным  законом  от 27  июля 2006 г. N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных    в    настоящем   заявлении  и  прилагаемых  документах.  Мне

разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

"___" ______________ г. __________________ ______________________________

       (дата)                (подпись)            (фамилия, инициалы)