Приложение N 8. Заключение об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 8
к Положению о комиссии по
установлению факта проживания в
жилом помещении, находящемся в
зоне чрезвычайной ситуации, и факта
нарушения условий
жизнедеятельности заявителя, утраты
заявителем имущества первой
необходимости в результате
чрезвычайной ситуации

                                                                УТВЕРЖДАЮ

                                       Глава городского округа Рефтинский

                                       ___________________________ Ф.И.О.

                                       ________________________ (подпись)

                                                                     М.П.

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ

    об установлении факта проживания в жилом помещении, находящемся

       в зоне чрезвычайной ситуации, и факта нарушения условий

    жизнедеятельности заявителя в результате чрезвычайной ситуации

_________________________________________________________________________

      (реквизиты нормативного правового акта Свердловской области

            об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)

Комиссия, действующая на основании _____________________________________,

в составе:

председатель комиссии: __________________________________________________

члены комиссии: _________________________________________________________

________________________________________________________________________,

провела ___________________ (дата) обследование условий жизнедеятельности

заявителя: Ф.И.О. заявителя: ___________________________________________,

адрес места жительства: ________________________________________________.

Факт проживания в жилом помещении _______________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

установлен/не установлен (нужное подчеркнуть) на основании

________________________________________________________________________.

                (указать, если факт проживания установлен)

Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: _______________________.

Характер нарушения условий жизнедеятельности

Критерии нарушения условий жизнедеятельности:

Невозможность

проживания заявителя в

жилом помещении

Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности / Состояние

1) здание (жилое помещение):

фундамент                   поврежден (частично разрушен)/не поврежден

стены                       повреждены (частично разрушены)/не повреждены

перегородки                 повреждены (частично разрушены)/не повреждены

перекрытия                  повреждены (частично разрушены)/не повреждены

полы                        повреждены (частично разрушены)/не повреждены

крыша                       повреждена (частично разрушена)/не повреждена

окна и двери                повреждены (частично разрушены)/не повреждены

отделочные работы           повреждены (частично разрушены)/не повреждены

печное отопление            повреждено (частично разрушено)/не повреждено

электроосвещение            повреждено (частично разрушено)/не повреждено

2) теплоснабжение ________ здания (жилого помещения) нарушено/не нарушено

3) водоснабжение здания (жилого помещения) нарушено/не нарушено

4) электроснабжение здания (жилого помещения) нарушено/не нарушено

5) возможность использования лифта возможно/невозможно

Критерии нарушения условий жизнедеятельности:

Невозможность осуществления транспортного

сообщения между территорией проживания

заявителя и иными территориями, где условия

жизнедеятельности не были нарушены

Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности / Состояние

1) наличие и состав общественного            возможно/невозможно

 транспорта в районе проживания

заявителя

2) функционирование

общественного транспорта от

ближайшего к заявителю остановочного

пункта                                       возможно/невозможно

Нарушение

санитарно-эпидемиологического

благополучия заявителя                       нарушено/не нарушено

Факт   нарушения  условий  жизнедеятельности  при  чрезвычайной  ситуации

устанавливается по состоянию хотя  бы  одного  из  показателей  указанных

критериев, характеризующих невозможность  проживания  заявителя  в  жилом

помещении.

Факт нарушения условий жизнедеятельности ________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен.

                                     (нужное подчеркнуть)

Председатель комиссии ___________________________________________________

                          (подпись)         (фамилия, инициалы)

Члены комиссии: _________________________________________________________

                          (подпись)          (фамилия, инициалы)

_________________________________________________________________________

                 (подпись)                 (фамилия, инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен:

заявитель _______________________________________________________________

                         (подпись, фамилия, инициалы гражданина)