Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Порядку

                                В управление дорожного хозяйства и

                                транспорта администрации города Рязани

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                       (наименование организации)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                                  (ИНН/КПП)

                                Юридический адрес:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                   (указывается полный адрес, телефон)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  произвести возврат из бюджета города Рязани денежных средств,

внесенных за оплату парковки в размере __________________________________

в связи _________________________________________________________________

                       (указать причину возврата)

Реквизиты для зачисления средств: _______________________________________

__________________ ___________________________ __________________________

     получатель          наименование банка               БИК

_____________________________ ___________________________________________

    Кор/счет банка                     Расчетный счет плательщика

Руководитель организации ___________________ ____________________________

                                (подпись)        (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ___________________ ___________________________________

                           (подпись)           (расшифровка подписи)

__________________

       (дата)

           Данные представителя заявителя (по доверенности)(*):

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

Тип документа _________________________	Серия _________________________
N документа __________________________	Когда выдан ___________________

Кем выдан _______________________________________________________________

Адрес регистрации: ______________________________________________________

Телефон: __________________________________ e-mail ______________________

------------------------------

(*) К       заявлению  прилагается  надлежащим  образом       оформленная

доверенность.

------------------------------

     В  целях  осуществления  возврата  денежных  средств даю согласие на

обработку  содержащихся  в  настоящем  заявлении  персональных данных, то

есть  их  сбор,  запись,  систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,    изменение),    извлечение,    использование,    удаление,

уничтожение    моих    персональных    данных,    исключительно  в  целях

осуществления возврата денежных средств.

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано  мной  в письменной форме

путем  направления в администрацию города Рязани письменного обращения об

указанном    отзыве  в  произвольной  форме,  если  иное  не  установлено

законодательством Российской Федерации.

     Настоящее  согласие  действует  до даты отзыва (в случае направления

отзыва).

     Я    подтверждаю,   что  предоставленные  мной  персональные  данные

являются полными, актуальными и достоверными.

     Я   обязуюсь  своевременно  извещать  об  изменении  предоставленных

персональных данных.

     Я    несу    ответственность,    в    соответствии    с  действующим

законодательством   Российской  Федерации,  за  достоверность  и  полноту

представленных мною сведений и документов.

________________ (дата)

_________________ (подпись)

/_________________________/ (расшифровка подписи)