Приложение 3. Представление к званию "Почетный гражданин Конаковского муниципального округа"

Приложение 3
к Положению о присвоении звания
"Почетный гражданин Конаковского
муниципального округа"

                             Представление

    к званию "Почетный гражданин Конаковского муниципального округа"

     1. Фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

     2. Гражданство

_________________________________________________________________________

     3. Должность, место работы

_________________________________________________________________________

                   (полное наименование должности и организации)

     4. Дата рождения

_________________________________________________________________________

     5. Место рождения

_________________________________________________________________________

               (страна, область, район, населенный пункт)

     6. Образование

_________________________________________________________________________

                      (наименование учебного заведения)

_________________________________________________________________________

                        (специальность по образованию)

     7. Ученая степень, ученое звание

_________________________________________________________________________

     8. Какими государственными наградами,  наградами  областных  органов

государственной власти и органов местного самоуправления награжден(а),  и

даты награждения ________________________________________________________

     9. Домашний адрес

_________________________________________________________________________

     10. Общий стаж работы ______________ Стаж работы в отрасли _________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

     11.  Трудовая  деятельность  (включая  учебу  в  высших  и   средних

профессиональных учебных заведениях, военную службу)

N п/п	Месяц и год, дата поступления	Должность с указанием организации	Место нахождения организации

     12. Характеристика конкретных заслуг лица, представляемого к  званию

(с обоснованием представления)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Кандидатура рекомендована

_________________________________________________________________________

                       (наименование органа, организации)

_________________________________________________________________________

                               (реквизиты документа)

Руководитель (организации, органа местного самоуправления),

представитель трудового коллектива (при принятии решения трудовым

коллективом) ____________________________________________________________

                               (подпись, фамилия, инициалы)

М.П.

"_____" ____________________ г.

     14. Кандидатура ________________________________________ согласована

_________________________________________________________________________

          (председатель Думы Конаковского муниципального округа)

_________________________________________________________________________

                           (подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.

"____" ______________________ г.

     15. Кандидатура ________________________________________ согласована

_________________________________________________________________________

                 (Глава Конаковского муниципального округа)

_________________________________________________________________________

                       (подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.

"____" _____________________ г.

     Примечание. При оформлении представления сокращения не  допускаются,

подписи и печати должны быть подлинными.

     Согласование    кандидатуры    Председателем    Думы    Конаковского

муниципального  округа  и  Главой  Конаковского   муниципального   округа

производится после получения положительного заключения Комиссии