Приложение 4. Подписной лист, содержащий подписи

Приложение 4
к Положению о присвоении звания
"Почетный гражданин Конаковского
муниципального округа"

                           Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение к  присвоению  звания

"Почетный гражданин Конаковского муниципального округа"

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося ____________________________________________________________,

                                 (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________,

                (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего

_________________________________________________________________________

    (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

       населенного пункта, где находится место жительства гражданина)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Адрес регистрации подписавшегося лица	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

            (уполномоченный представитель инициативной группы)

_________________________________________________________________________

                        (подпись, фамилия и инициалы)

     "____" ____________________ г.