Приложение. Заявление о предоставлении информации, связанной с предоставлением государственной услуги

Приложение
к Административному регламенту
департамента социальной защиты
населения Ямало-Ненецкого
автономного округа по предоставлению
государственной услуги "Назначение и
выплата пособия социальному помощнику
в Ямало-Ненецком автономном округе"

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

_________________________________________________________________________

                 (наименование уполномоченного органа)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении информации, связанной с предоставлением

                        государственной услуги

                        I. Сведения о заявителе

1.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

________________________________________________________________________.

1.2. Сведения о принадлежности к гражданству (нужное подчеркнуть):

гражданин   Российской   Федерации;   иностранный   гражданин;  лицо  без

гражданства.

1.3. Сведения  о  месте  жительства  на  территории  автономного  округа:

почтовый индекс ____________________, район, город, иной населенный пункт

________________________________________________________________________,

улица ________________, номер дома ______, корпус _____, квартира ______.

1.4. Контактный телефон: _______________________________________________.

Адрес электронной почты (при наличии): _________________________________.

1.5. Дата рождения _____________________________________________________.

1.6. Сведения о документе, удостоверяющем личность: наименование ________

_________________, серия ___________, номер __________________, кем выдан

________________________________________________________________________,

дата выдачи ______________________, код подразделения __________________,

место рождения _________________________________________________________.

              II. Сведения об уполномоченном представителе

2.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________

________________________________________________________________________.

2.2. Сведения о месте жительства: почтовый индекс ______________________,

район, город, иной населенный пункт ____________________________________,

улица _________________, номер дома ______, корпус ____, квартира ______.

2.3. Сведения о документе, удостоверяющем личность: наименование ________

_______________________,серия __________, номер ______________, кем выдан

________________________________________________________________________,

дата выдачи ______________________, код подразделения __________________,

место рождения _________________________________________________________.

2.4. Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя:

наименование документа _________________________________________________,

серия (при наличии) ________________, номер __________________, кем выдан

______________________________ дата выдачи _____________________________.

     Я согласен (а) на осуществление обработки моих  персональных  данных

при проведении сверки с данными различных органов государственной власти,

иных государственных органов, органов местного  самоуправления,  а  также

юридических лиц, независимо от их  организационно-правовых  форм  и  форм

собственности.

     Ознакомлен (а), что в любое время  вправе  обратиться  с  письменным

заявлением о прекращении действия настоящего согласия.

Дата ____________________ _______________________________________

(подпись уполномоченного представителя)

                     III. Запрашиваемая информация

     Прошу   предоставить   информацию,   связанную   с   предоставлением

государственной услуги (сделать  отметку  в  соответствующем  квадрате  и

указать нужное):

+-+

| | о периоде получения государственной услуги

+-+

+-+

| | о размере выплаты на дату ______________ (указать дату)

+-+

+-+

| | о размере выплаты за период _____________