Приложение N 1. Заявление об оказании социальной помощи

Приложение N 1
к Порядку оказания социальной
помощи отдельным категориям граждан

                                В администрацию Солигаличского

                                муниципального округа Костромской области

                                от ______________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                _________________________________________

                                зарегистрирован и проживает по адресу:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                данные документа, удостоверяющего

                                личность:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                контактный телефон: _____________________

                                Заявление

                      об оказании социальной помощи

     Прошу оказать социальную помощь в связи ____________________________

_____________________________________________________________________

 (указываются обстоятельства, послужившие основанием для получения

                         социальной выплаты).

Дата _____________________________________

Подпись заявителя ________________________