Приложение 5. Подписной лист по выборам делегата (ов) конференции по организации ТОС

Приложение 5
к Положению
о территориальном общественном
самоуправлении в Ржевском муниципальном округе
Тверской области

                           Подписной лист

          по выборам делегата (ов) конференции по организации ТОС

          __________________________________ (указать территорию)

N п.п	Фамилия, имя, отчество жителя	Место жительства	Ф.И.О. кандидатов в делегаты конференции (*)			Подпись (**)
1.
2.
3.
4.
5.

______________________________

     (*) Граждане голосуют за делегатов: "за", "против", "воздержался".

     (**)  Настоящей  подписью   даю   согласие   на   использование моих

персональных данных в целях, указанных в протоколе собрания от "__"______

20__  г.   N____________   по   вопросам   организации   территориального

общественного самоуправления ____________________________________________

_________________________________________________________________________

           (подъезд многоквартирного жилого дома N__;

                 многоквартирный жилой дом N__;

            группа жилых домов NN__; жилой микрорайон __;

         иные территории проживания граждан, наименование улицы)

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О. лица, собиравшего подписи, адрес, дата ______________________

                                                          (подпись)

(Подписные листы прилагаются к протоколу конференции).

______________________________