Приложение 3. Заявление (запрос) о предоставлении муниципальной услуги "Выдача справки-расчета по определению годовой потребности в топливе твердом гражданам, проживающим в домах с печным отоплением на территории муниципального округа "Инта" Республики Коми

Приложение 3
к административному регламенту предоставления муниципальной услуги
"Выдача справки-расчета по определению годовой потребности в топливе твердом
гражданам, проживающим в домах с печным отоплением на территории
муниципального округа "Инта" Республики Коми

Форма заявления (запроса)
о предоставлении муниципальной услуги "Выдача справки-расчета по определению годовой потребности в топливе твердом гражданам, проживающим в домах с печным отоплением на территории муниципального округа "Инта" Республики Коми

N запроса

__________________________________ Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя (физического лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать справку-расчет по определению годовой потребности в топливе твердом (угле) для нужд отопления на 20__ год.

Совместно со мной зарегистрированы и проживают следующие граждане (заполняется печатными буквами):

N	Фамилия имя отчество (полностью)	Дата рождения	Серия и номер паспорта/свидетельства о рождении <*>	Сведения о месте и дате выдачи паспорта/свидетельства о рождении <*>		Согласие на обработку персональных данных <**> (подпись)
1
2
3
4
5
6

Представлены следующие документы

1
2
3
4
5
6
Место получения результата предоставления услуги
Способ получения результата

Данные представителя (уполномоченного лица)

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица)

Вид
Серия		Номер
Выдан				Дата выдачи

Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица)

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус		Квартира

Контактные данные

________________________________ Дата

________________________________ Подпись/ФИО

______________________________

<*> Сведения свидетельства о рождении заполняются в случае, если совместно с заявителем зарегистрирован несовершеннолетний в возрасте до 14 лет.

<**> Заполняется в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". В случае, если с заявителем зарегистрирован несовершеннолетний, согласие на обработку персональных данных дает законный представитель несовершеннолетнего (родитель, опекун).