Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 5
к административному регламентупредоставления муниципальной услуги
"Подготовка и утверждение документации
по планировке территории"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата документа, выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

"__" __________ 20___ г.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

1. Сведения о заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Место жительства заявителя
1.1.3	Почтовый адрес
1.1.4	Адрес электронной почты
1.1.5	Номер контактного телефона
1.1.6	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.6.1	Вид
1.1.6.2	Серия, номер
1.1.6.3	Выдан
1.1.6.4	Дата выдачи
1.1.7	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем
1.2	Сведения о юридическом лице, в случае если заявителем является юридическое лицо:
1.2.1	Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
1.2.2	Организационно-правовая форма и сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц
1.2.3	Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
1.2.4	Юридический адрес
1.2.5	Почтовый адрес
1.2.6	Адрес электронной почты
1.2.7	Номер контактного телефона

2. Данные представителя (уполномоченного лица)

2.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.2	Место жительства заявителя
2.3	Почтовый адрес
2.4	Адрес электронной почты
2.5	Номер контактного телефона
2.6	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
2.6.1	Вид
2.6.2	Серия, номер
2.6.3	Выдан
2.6.4	Дата выдачи

3. Сведения о выданном у решении о подготовке документации по планировке территории/ решении об утверждении документации по планировке территории

N	Орган, выдавший решение о подготовке документации по планировке территории/ решение об утверждении документации по планировке территории	Номер документа	Дата документа

Прошу выдать дубликат решения о подготовке документации по планировке территории/ решения об утверждении документации по планировке территории

Приложение: __________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ______________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления: _______________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ___________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

_______________________		__________________________________
(подпись)		фамилия, имя, отчество (при наличии)