Приложение N 2. Заявление о принятии решения о подготовке документации по планировке территории

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Подготовка и утверждение документации
по планировке территории"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о принятии решения о подготовке документации по планировке территории

"__" __________ 20___ г.

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

1. Сведения о заявителе

1.1		Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1		Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2		Место жительства заявителя
1.1.3		Почтовый адрес
1.1.4		Адрес электронной почты
1.1.5		Номер контактного телефона
1.1.6		Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.6.1		Вид
1.1.6.2		Серия, номер
1.1.6.3		Выдан
1.1.6.4		Дата выдачи
1.1.7		Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем
1.2		Сведения о юридическом лице, в случае если заявителем является юридическое лицо:

1.2.1		Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами)
1.2.2		Организационно-правовая форма и сведения о государственной регистрации заявителя в Едином государственном реестре юридических лиц
1.2.3	Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица
1.2.4	Юридический адрес
1.2.5	Почтовый адрес
1.2.6	Адрес электронной почты
1.2.7	Номер контактного телефона

2. Данные представителя (уполномоченного лица)

2.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.2	Место жительства заявителя
2.3	Почтовый адрес
2.4	Адрес электронной почты
2.5	Номер контактного телефона
2.6	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
2.6.1	Вид
2.6.2	Серия, номер
2.6.3	Выдан
2.6.4	Дата выдачи

Прошу принять решение о подготовке документации по планировке территории имеющей следующие характеристики:

1) вид разрабатываемой документации по планировке территории:

________________________________________________________________________________

(проект планировки территории и проект межевания территории/проект межевания

территории/ проект планировки территории)

2) вид и наименование объекта капитального строительства:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

3) в отношении территории:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(указывается описание местонахождения территории, описание

границ территории, ориентировочная площадь территории)

согласно прилагаемой схеме.

4) Цель разработки документации по планировке территории:

________________________________________________________________________________

5) Планируемый срок разработки документации по планировке территории

________________________________________________________________________________

6) Источник финансирования работ по подготовке документации по планировке территории _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

7) Обоснование отсутствия необходимости выполнения инженерных изысканий для подготовки документации по планировке территории и достаточности материалов инженерных изысканий ___________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(указывается в случае, если необходимость выполнения инженерных изысканий

для подготовки документации по планировке территории отсутствует)

Приложение*: __________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ______________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления: _____________________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ____________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

_______________________		__________________________________
(подпись)		фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________________________

<*> Приложения:

1) проект задания на разработку документации по планировке территории;

2) проект задания на выполнение инженерных изысканий (либо пояснительная записка - при отсутствии необходимости в предоставлении проекта задания на выполнение инженерных изысканий).

В случае подготовки документации по планировке территории, предусматривающей размещение линейного объекта, к заданию прилагается схема прохождения трассы линейного объекта в масштабе, позволяющем обеспечить читаемость и наглядность отображаемой информации.

3) документ, подтверждающий полномочия представителя.

___________________________________