Приложение N 2. Анкета ребенка и лица (старше 18 лет), прибывшего из Донецкой и Луганской Народных Республик

Приложение N 2

Анкета
ребенка, прибывшего из Донецкой и Луганской Народных Республик

Ф.И.О. ребенка _______________________________________________________

Пол (мужской, женский) _______________________________________________

Дата рождения (день, месяц, год): ____________________________________

Гражданство: _________________________________________________________

Ф.И.О. законного представителя _______________________________________

Контактный телефон ___________________________________________________

Дата заполнения анкеты (число, месяц, год) ___________________________

Ответьте, пожалуйста, на следующие вопросы.

(вариант ответа обозначьте знаком "V")

1.

Имеется ли в настоящее время у Вашего ребенка жалобы:

- повышенная температура тела

Да

Нет

- кашель

Да

Нет

- заложенность носа

Да

Нет

- чувство заложенности в грудной клетке

Да

Нет

- боли

Да

Нет

- другие жалобы

Да

Нет

Перечислить _______________

2.

Болел ли Ваш ребенок новой коронавирусной инфекцией?

Да

Нет

3.

Прошел ли Ваш ребенок вакцинацию от новой коронавирусной инфекции?

Да

Нет

дата проведения вакцинации __________________________

4.

Против каких заболеваний ребенок получил профилактические прививки?

дифтерии

столбняка

коклюша

полиомиелита

кори

паротита

пневмококка

гепатита А

В

гриппа

5.

Имеет ли Ваш ребенок инвалидность?

Да

Нет

6.

Имеет ли Ваш ребенок хронические заболевания?

Да

Нет

Указать какие _____________ ___________________________ ___________________________ ___________________________

7.

Принимает ли Ваш ребенок лекарственные препараты постоянно?

Да

Нет

Перечислите наименование лекарственных препаратов: ___________________________ ___________________________

В настоящее время имеются ли у Вас в наличии данные лекарственные препараты?

Да

Нет

8.

Вскармливание ребенка до 1 года

грудное

смешанное

искусственное

Анкета
лица (старше 18 лет), прибывшего из Донецкой и Луганской Народных Республик

Ф.И.О. _______________________________________________________________

Пол (мужской, женский) _______________________________________________

Дата рождения (день, месяц, год): ____________________________________

Контактный телефон ___________________________________________________

Дата заполнения анкеты (число, месяц, год) ___________________________

Гражданство __________________________________________________________

Профессия ____________________________________________________________

Ответьте, пожалуйста, на следующие вопросы.

(вариант ответа обозначьте знаком "V")

1.	Имеете ли Вы в настоящее время жалобы:
	- повышенная температура тела	Да		Нет
	- кашель	Да		Нет
	- заложенность носа	Да		Нет
	- чувство заложенности в грудной клетке	Да		Нет
	- отсутствие обоняния, вкуса	Да		Нет
	- боли	Да		Нет