Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 22 февраля 2022 г. N 452 "Об организации медицинского обеспечения лиц, прибывших в Республику Татарстан из территории Украины" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 2. Анкета ребенка и лица (старше 18 лет), прибывшего из Донецкой и Луганской Народных Республик
Приложение N 2. Анкета ребенка и лица (старше 18 лет), прибывшего из Донецкой и Луганской Народных Республик
Приложение N 2
Анкета
ребенка, прибывшего из Донецкой и Луганской Народных Республик
Ф.И.О. ребенка _______________________________________________________
Пол (мужской, женский) _______________________________________________
Дата рождения (день, месяц, год): ____________________________________
Гражданство: _________________________________________________________
Ф.И.О. законного представителя _______________________________________
Контактный телефон ___________________________________________________
Дата заполнения анкеты (число, месяц, год) ___________________________
Ответьте, пожалуйста, на следующие вопросы.
(вариант ответа обозначьте знаком "V")
|
1. |
Имеется ли в настоящее время у Вашего ребенка жалобы: |
|
||||||||||
|
- повышенная температура тела |
Да |
|
Нет |
|
|
|||||||
|
- кашель |
Да |
|
Нет |
|
|
|||||||
|
- заложенность носа |
Да |
|
Нет |
|
|
|||||||
|
- чувство заложенности в грудной клетке |
Да |
|
Нет |
|
|
|||||||
|
- боли |
Да |
|
Нет |
|
|
|||||||
|
- другие жалобы |
Да |
|
Нет |
|
|
|||||||
|
Перечислить _______________ | ||||||||||||
|
2. |
Болел ли Ваш ребенок новой коронавирусной инфекцией? |
Да |
|
Нет |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
3. |
Прошел ли Ваш ребенок вакцинацию от новой коронавирусной инфекции? |
Да |
|
Нет |
|
|
||||||
|
дата проведения вакцинации __________________________ | ||||||||||||
|
4. |
Против каких заболеваний ребенок получил профилактические прививки? |
дифтерии |
|
|
||||||||
|
столбняка |
|
|
||||||||||
|
коклюша |
|
|
||||||||||
|
полиомиелита |
|
|
||||||||||
|
кори |
|
|
||||||||||
|
паротита |
|
|
||||||||||
|
пневмококка |
|
|
||||||||||
|
гепатита А |
|
В |
|
|
||||||||
|
гриппа |
|
|
||||||||||
|
5. |
Имеет ли Ваш ребенок инвалидность? |
Да |
|
Нет |
|
|
||||||
|
6. |
Имеет ли Ваш ребенок хронические заболевания? |
Да |
|
Нет |
|
|
||||||
|
Указать какие _____________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ | ||||||||||||
|
7. |
Принимает ли Ваш ребенок лекарственные препараты постоянно? |
Да |
|
Нет |
|
|
||||||
|
Перечислите наименование лекарственных препаратов: ___________________________ ___________________________ | ||||||||||||
|
В настоящее время имеются ли у Вас в наличии данные лекарственные препараты? | ||||||||||||
|
Да |
|
Нет |
|
|
||||||||
|
8. |
Вскармливание ребенка до 1 года |
грудное |
|
смешанное |
|
искусственное |
|
|||||
|
|
|
|
||||||||||
Анкета
лица (старше 18 лет), прибывшего из Донецкой и Луганской Народных Республик
Ф.И.О. _______________________________________________________________
Пол (мужской, женский) _______________________________________________
Дата рождения (день, месяц, год): ____________________________________
Контактный телефон ___________________________________________________
Дата заполнения анкеты (число, месяц, год) ___________________________
Гражданство __________________________________________________________
Профессия ____________________________________________________________
Ответьте, пожалуйста, на следующие вопросы.
(вариант ответа обозначьте знаком "V")
|
1. |
Имеете ли Вы в настоящее время жалобы: |
|
||||
|
- повышенная температура тела |
Да |
|
Нет |
|
|
|
|
- кашель |
Да |
|
Нет |
|
|
|
|
- заложенность носа |
Да |
|
Нет |
|
|
|
|
- чувство заложенности в грудной клетке |
Да |
|
Нет |
|
|
|
|
- отсутствие обоняния, вкуса |
Да |
|
Нет |
|
|
|
|
- боли |
Да |
|
Нет |
|
|
|
|
| ||||||
|
2. |
Болели ли Вы новой |
Да |
|
Нет |
|
|
|
|
коронавирусной инфекцией? |
|
|
|
|
|
|
3. |
Наличие вакцинации против новой коронавирусной инфекции? |
Да |
|
Нет |
|
|
|
Дата ______________________ | ||||||
|
4. |
Имеете ли Вы инвалидность? |
Да |
|
Нет |
|
|
|
5. |
Имеете ли Вы хронические заболевания? |
Да |
|
Нет |
|
|
|
Указать какие _____________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ | ||||||
|
6. |
Имеете ли Вы онкологические заболевания? |
Да |
|
Нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
7. |
Имеете ли Вы психические расстройства и расстройства поведения? |
Да |
|
Нет |
|
|
|
8. |
Устанавливались ли у Вас социально-значимые заболевания: |
Да |
|
Нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
- туберкулез |
Да |
|
Нет |
|
|
|
|
- гепатиты |
Да |
|
Нет |
|
|
|
|
- заболевания, передающиеся половым |
Да |
|
Нет |
|
|
|
|
путем |
|
|
|
|
|
|
|
- ВИЧ-инфекция |
Да |
|
Нет |
|
|
|
|
9. |
Наличие беременности |
Да |
|
Нет |
|
|
|
10. |
Принимаете ли Вы лекарственные препараты постоянно? |
Да |
|
Нет |
|
|
|
Перечислите наименование лекарственных препаратов: ___________________________ ___________________________ | ||||||
|
В настоящее время имеются ли у Вас в наличии данные лекарственные препараты? | ||||||
|
Да |
|
Нет |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. |
Наличие иных профилактических прививок в рамках календаря профилактических прививок |
Да |
|
Нет |
|
|
|
|
|
|
|
|
||