Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление по договору купли-продажи
освободившихся жилых помещений в
коммунальных квартирах, находящихся в
собственности городского округа
"Город Хабаровск"

Форма

Дата поступления ___________

Время поступления __________

                                  Начальнику управления жилищного

                                     фонда и приватизации жилья

                                   администрации города Хабаровска

                                  от гр. ___________________________

                                  (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

                                  __________________________________

                                  (указать индекс, адрес, контактный

                                    телефон, e-mail (при наличии)

                                  __________________________________

                                  __________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу предоставить мне в собственность по договору купли-продажи

освободившееся жилое помещение в коммунальной квартире расположенной

по адресу: _________________________________________________________

    Ответ прошу выдать на руки / отправить по адресу: ______________

                    (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

    При рассмотрении настоящего заявления даю согласие на обработку

(включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление, изменение), использование) принадлежащих мне

персональных   данных  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от

27.07.2006   N 152-ФЗ   "О   персональных    данных"   и    проверку

представленных мной сведений.

    С перечнем оснований для отказа в  предоставлении  муниципальной

услуги ознакомлен.

Дата "___" ________ 20__ г.

Подпись ___________________ ________________________________________

                                (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

    К заявлению прилагаю документы:

____________________________________________________________________