Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации
ЗАТО Северск
от 02.05.2024 N 1360-па

Форма 5

Паспорт
инициативы сообщества

I. Общие сведения

1. Направление инициативы (социальное, благоустройство, капитальное строительство, иное): _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Название инициативы:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Территория реализации инициативы (адрес объекта благоустройства, капитального строительства, места проведения мероприятий): ___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Данные о сообществе-заявителе

Наименование объединения граждан, его краткая характеристика (цели, история)
Количество фиксированных участников
Ф.И.О., контактные телефоны, электронные адреса членов инициативной группы (2 - 3 чел.), ответственных за планирование и организацию работ по проекту

5. Данные об организации-партнере (операторе, подрядчике) сообщества

Наименование организации
Ф.И.О., должность, контактный телефон руководителя
Наименование банка
Номер расчетного счета
ИНН организации
БИК
КПП организации
ОГРН
ОКПО
Номер корреспондентского счета
Юридический адрес
Фактический адрес
Электронная почта организации
ОКТМО (для бюджетных организаций)

6. Краткое описание инициативы и планируемые результаты (не более 1,5 страниц): _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Мероприятия, запланированные после реализации инициативы для поддержки/усиления результата:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Партнеры (другие сообщества, организации), при участии которых будет реализовываться инициатива, формы партнерства (при наличии):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

9. Опыт привлечения сообществом средств других благотворителей/грантодателей в прошлом (при наличии) с указанием реализованных инициатив (проектов):

N п/п	Наименование организации/частного лица	Наименование проекта	Объем выделенных средств

10. Дополнительная информация по инициативе (по желанию:)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Руководитель инициативной группы

__________	______________________
(подпись)	(расшифровка подписи)

12. Руководитель организации-партнера

_________________	_____________	__________________
(наименование должности)	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П.

Достоверность сведений, указанных в заявке, подтверждаем.

13. Дата оформления __ __.__ __.202__

II. Бюджет инициативы

N п/п	Наименование статьи	Запрашиваемые средства	Имеющиеся средства, руб.		Всего, руб.
			средства инициаторов	бюджетные средства

Имеющиеся средства: _____ руб.

Запрашиваемые средства: _______ руб.

Полная стоимость инициативы: ________ руб.

Бюджет составил:

__________________	________________	__________________
(наименование должности)	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П.

Комментарий к бюджету

_______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

III. План реализации инициативы

N п/п	Описание мероприятия	Дата/период проведения	Ответственный исполнитель
1. Подготовительный этап
1.1
1.2
2. Основной этап
2.1
2.2
2.3
3. Заключительный этап
3.1
3.2

Руководитель организации-партнера

___________________	_____________	__________________
(наименование должности)	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П.

Руководитель инициативной группы

__________	___________________
(подпись)	(расшифровка подписи)

IV. Обязательство по обслуживанию созданного имущества (при необходимости)

Обязуюсь обслуживать и поддерживать в работоспособном состоянии созданное при реализации инициативы имущество и в случае необходимости принять на баланс.

Перечень имущества:

_______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Начальник УЖКХ ТиС

__________	______________________
(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П.