Приложение 3. Протокол осмотра

Приложение 3
к постановлению администрации
Ашинского муниципального района
от 17 апреля 2024 г. N 531

"____" ____________ _____г.                     _________ ч. _______ мин.

 (дата проведения осмотра)                      (время окончания осмотра)

                           (место составления)

                        Протокол осмотра * N ____

Осмотр начат в ______ч. ______мин.

Осмотр окончен в ______ч. ______мин.

     В   рамках   осуществления   муниципального   земельного   контроля,

руководствуясь _________________________________________________________,

    (указать наименование нормативного правового акта, муниципального

                             правового акта)

на основании ____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(реквизиты решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия со

    взаимодействием, задания на проведение контрольного (надзорного)

                     мероприятия без взаимодействия)

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного лица органа

  муниципального земельного контроля, уполномоченного на осуществление

                   муниципального земельного контроля)

провел (-а) ____________________________________________________________,

          (наименование (контрольного) надзорного мероприятия)

________________________________________________________________________,

           (указать объект муниципального земельного контроля)

в рамках которого был произведен осмотр__________________________________

________________________________________________________________________.

    (указать наименование объекта муниципального земельного контроля)

Осмотр проведен__________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      (с взаимодействием/без взаимодействия с контролируемым лицом)

посредством визуального обследования_____________________________________

________________________________________________________________________,

           (указать объект муниципального земельного контроля)

     При проведении осмотра присутствовали **:

1) Контролируемое лицо __________________________________________________

________________________________________________________________________.

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица, его

                             представителя)

2) Специалисты (эксперты): ______________________________________________

________________________________________________________________________.

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалистов

       (экспертов), номер свидетельства об аккредитации экспертов)

При осмотре проводилась (-ись) __________________________________________

________________________________________________________________________,

 (фотосъемка, видеосъемка, аудиозапись и т.п.) результаты которой(-ых)

                являются приложением к протоколу осмотра)

Осмотром установлено: ___________________________________________________

________________________________________________________________________.

        (указать сведения, выявленные в ходе проведения осмотра)

_____________________________________________   _________________________

     (должность, фамилия, имя, отчество                 (подпись)

     (при наличии) должностного лица,

     уполномоченного на осуществление

    муниципального земельного контроля)

     Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении  контролируемых

лиц или их представителей, специалистов (экспертов) с протоколом  осмотра

 **

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________

* Оформляется на бланке органа муниципального земельного контроля

** Заполняется в случае проведения контрольного (надзорного) мероприятия со взаимодействием

_____________________________