Приложение N 1. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                                  Главе ________ (Ф.И.О.)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                           гражданина или наименование юридического лица)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                                   (место жительства гражданина или место

                                            нахождения юридического лица)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                           (реквизиты документа, удостоверяющего личность

                           гражданина или государственный регистрационный

                               номер записи о государственной регистрации

                               юридического лица в Едином государственном

                         реестре юридических лиц, идентификационный номер

                          налогоплательщика, за исключением случаев, если

                        заявителем является иностранное юридическое лицо)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                                      (указать в интересах кого действует

                             уполномоченный представитель в случае подачи

                                 заявления уполномоченным представителем)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                          (почтовый адрес и (или) адрес электронной почты

                                    (при наличии) для связи с заявителем)

                        телефон: __________, факс (при наличии) _________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  со  статьей  39.6  Земельного  кодекса   Российской

Федерации прошу предоставить в аренду  без  проведения  торгов  земельный

участок:

     - кадастровый номер земельного участка ____________________________;

     - основание предоставления земельного участка _____________________;

     - реквизиты   решения   об   изъятии    земельного    участка    для

государственных или муниципальных нужд в случае, если  земельный  участок

предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для государственных

или муниципальных нужд _________________________________________________;

     - цель использования земельного участка ___________________________;

     - реквизиты  решения  об  утверждении   документа   территориального

планирования  и  (или)  проекта  планировки  территории  в   случае, если

земельный    участок    предоставляется    для       размещения объектов,

предусмотренных этим документом и (или) этим проектом __________________;

     - реквизиты решения о  предварительном  согласовании  предоставления

земельного участка в случае, если земельный участок образовывался или его

границы уточнялись на основании данного решения ________________________.

     Прошу уведомить о получении заявления  о  предоставлении  земельного

участка, о  результате  предоставления  муниципальной  услуги  (в  случае

направления заявления в электронной форме):

     +-+

     +-+ по телефону;

     +-+

     +-+ сообщением на электронную почту;

     +-+

     +-+ в личный  кабинет  ФГИС   "Единый   портал   государственных   и

      муниципальных услуг (функций)";

     +-+

     +-+ почтовым сообщением.

     В случае принятия решения о предоставлении земельного  участка прошу

договор аренды земельного участка:

     +-+

     +-+ выдать в администрации;

     +-+

     +-+ выдать в филиале ГАУ НСО "МФЦ" (указывается в случае направления

     заявления посредством МФЦ);

     +-+

     +-+ направить почтовым сообщением.

     К заявлению прилагаются  следующие документы (заполняется по желанию

заявителя):

N п/п	Наименование документа	Кол-во экз.	Кол-во листов

     "__" ________ 20__ г. _________ ____________________________________

                           (подпись)     (фамилия, имя, отчество (при

                                      наличии) (последнее - при наличии)

                                    М.П.