Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 14 мая 2024 г. N 70-п

"Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Предоставление участникам
Государственной программы по оказанию
содействия добровольному переселению в
Российскую Федерацию соотечественников,
проживающих за рубежом, и членам их семей,
прибывшим в Омскую область, дополнительных
мер социальной поддержки в виде единовременного
подъемного пособия, единовременной денежной
выплаты и частичной компенсации расходов
на жилищное обустройство"

                                        Руководителю

                                        _________________________________

                                          (наименование уполномоченного

                                                государственного

                                        _________________________________

                                            учреждения Омской области,

                                                  находящегося

                                        _________________________________

                                           в ведении Министерства труда

                                        _________________________________

                                              и социального развития

                                                   Омской области)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении единовременного подъемного пособия участнику

     Государственной программы по оказанию содействия добровольному

          переселению в Российскую Федерацию соотечественников,

          проживающих за рубежом, и членам его семьи, прибывшим

                             в Омскую область

     Я,_________________________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу:_____________________________________________,

                               (адрес места пребывания (жительства))

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу  предоставить мне и  членам  моей  семьи  единовременное  подъемное

пособие   участнику  Государственной  программы  по  оказанию  содействия

добровольному   переселению  в  Российскую  Федерацию  соотечественников,

проживающих  за  рубежом,  и членам его семьи, прибывшим в Омскую область

(далее    соответственно    -    пособие,  Государственная  программа)  в

соответствии  с постановлением Правительства Омской области от 23 октября

2013    года    N    273-п   "О  мерах  социальной  поддержки  участников

Государственной    программы    по    оказанию  содействия  добровольному

переселению  в  Российскую  Федерацию  соотечественников,  проживающих за

рубежом, и членов их семей, прибывших в Омскую область".

     Сообщаю сведения о членах семьи, имеющих право на пособие:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Число, месяц, год рождения
1
2

     Обязуюсь    в    случае  утраты  статуса  участника  Государственной

программы    и   (или)  статуса  члена  семьи  участника  Государственной

программы  (за  исключением  случая  утраты  указанного статуса в связи с

истечением  срока  действия  свидетельства  установленного Правительством

Российской  Федерации  образца), добровольного отказа от соответствующего

статуса  либо  моего  выезда и (или) члена моей семьи на постоянное место

жительства  из  Омской области ранее чем через три года со дня постановки

на  учет в Управлении Министерства внутренних дел Российской Федерации по

Омской  области  в  качестве  участника Государственной программы и (или)

члена    моей    семьи    возвратить    полученное  пособие  (в  размере,

пропорциональном числу лиц, утративших соответствующий статус).

     В  случае  принятия  решения  об  отказе в предоставлении пособия, а

также  наступления  случаев,  влекущих  необходимость  возврата  пособия,

прошу    направить  соответствующее  уведомление  в  форме  документа  на

бумажном носителе/электронного документа (нужное подчеркнуть) по адресу:

________________________________________________________________________.

     Пособие прошу перечислить через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Реквизиты счета для перечисления пособия____________________________

_________________________________________________________________________

                     (реквизиты банковского счета)

"___"________________ 20___ г.   _____________  _________________________

                              (подпись заявителя)   (инициалы, фамилия

                                                        заявителя)

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим    заявлением    выражаю  согласие  Министерству  труда  и

социального  развития  Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6,_________________________________________________________

               (наименование уполномоченного государственного учреждения

                                   Омской области,

_________________________________________________________________________

    находящегося в ведении Министерства труда и социального развития

                              Омской области)

расположенному по адресу:________________________________________________

_________________________________________________________________________

на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е. их сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"___"________________ 20___ г.   _____________  _________________________

                              (подпись заявителя)   (инициалы, фамилия

                                                        заявителя)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)_________________________________________________________________;

     2)_________________________________________________________________;

     3)_________________________________________________________________.

     Регистрационный номер заявления:____________________________________

     Дата приема заявления: "___"________________ 20___ г. ______________

                                                             (подпись)

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                                Расписка

     От__________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1)_________________________________________________________________;

     2)_________________________________________________________________;

     3)_________________________________________________________________.

     Регистрационный номер заявления:____________________________________

     Дата приема заявления: "___"________________ 20___ г. ______________

                                                             (подпись)