Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 14 мая 2024 г. N 70-п

"Приложение N 4.1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Предоставление участникам
Государственной программы по оказанию
содействия добровольному переселению в
Российскую Федерацию соотечественников,
проживающих за рубежом, и членам их семей,
прибывшим в Омскую область, дополнительных
мер социальной поддержки в виде единовременного
подъемного пособия, единовременной денежной
выплаты и частичной компенсации расходов
на жилищное обустройство"

                                        Руководителю

                                        _________________________________

                                          (наименование уполномоченного

                                                государственного

                                        _________________________________

                                            учреждения Омской области,

                                                  находящегося

                                        _________________________________

                                           в ведении Министерства труда

                                        _________________________________

                                              и социального развития

                                                   Омской области)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении единовременной денежной выплаты участнику 

     Государственной программы по оказанию содействия добровольному

    переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих

      за рубежом, и членам его семьи, трудоустроенным по профессии

     (специальности), востребованной на рынке труда муниципальных

      районов Омской области в социальной сфере (здравоохранение, 

   образование, социальное обслуживание), в сфере сельского хозяйства

     Я,_________________________________________________________________,

                               (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу:_____________________________________________,

                               (адрес места пребывания (жительства))

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу   предоставить  мне  единовременную   денежную   выплату  участнику

Государственной    программы    по    оказанию  содействия  добровольному

переселению  в  Российскую  Федерацию  соотечественников,  проживающих за

рубежом,    и    членам    его    семьи,   трудоустроенным  по  профессии

(специальности),  востребованной  на  рынке  труда  муниципальных районов

Омской    области   в  социальной  сфере  (здравоохранение,  образование,

социальное    обслуживание),    в    сфере   сельского  хозяйства  (далее

соответственно    -   единовременная  денежная  выплата,  Государственная

программа),  в соответствии с постановлением Правительства Омской области

от  23 октября 2013 года N 273-п "О мерах социальной поддержки участников

Государственной    программы    по    оказанию  содействия  добровольному

переселению  в  Российскую  Федерацию  соотечественников,  проживающих за

рубежом, и членов их семей, прибывших в Омскую область".

     Я отношусь к следующей категории граждан (делается отметка):

     +-+

     | |участник Государственной программы;

     +-+

     +-+

     | |член семьи участника Государственной программы.

     +-+

     Обязуюсь    в    случае  утраты  статуса  участника  Государственной

программы  (статуса  члена семьи участника Государственной программы) (за

исключением  случая  утраты указанного статуса в связи с истечением срока

действия    свидетельства    установленного    Правительством  Российской

Федерации  образца),  добровольного  отказа  от  соответствующего статуса

либо  моего выезда на постоянное место жительства из Омской области ранее

чем  через  три  года со дня постановки на учет в Управлении Министерства

внутренних   дел  Российской  Федерации  по  Омской  области  в  качестве

участника    Государственной    программы    (члена    семьи    участника

Государственной  программы),  расторжения трудового договора до истечения

трех  лет  по  основаниям,  предусмотренным пунктами 1, 3, 4 части первой

статьи    77  Трудового  кодекса  Российской  Федерации  (за  исключением

случаев,  предусмотренных  пунктами 1, 2 части первой статьи 81 Трудового

кодекса   Российской  Федерации),  возвратить  полученную  единовременную

денежную выплату.

     В  случае принятия решения об отказе в предоставлении единовременной

денежной  выплаты,  а  также  наступления случаев, влекущих необходимость

возврата     единовременной    денежной    выплаты,    прошу    направить

соответствующее    уведомление    в    форме    документа    на  бумажном

носителе/электронного документа (нужное подчеркнуть) по адресу:__________

_________________________________________________________________________

     Единовременную  денежную  выплату  прошу  перечислить  через (нужное

подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Реквизиты счета для перечисления единовременной денежной выплаты____

_________________________________________________________________________

                      (реквизиты банковского счета)

_________________________________________________________________________

                       (реквизиты банковского счета)

"____"______________ 20 ____ Г. _____________    ________________________

                             (подпись заявителя)    (инициалы, фамилия

                                                         заявителя)

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим    заявлением    выражаю  согласие  Министерству  труда  и

социального  развития  Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6,_________________________________________________________

                (наименование уполномоченного государственного учреждения

                                     Омской области,

_________________________________________________________________________

    находящегося в ведении Министерства труда и социального развития

                              Омской области)

расположенному по адресу:________________________________________________

________________________________________________________________________,

на  обработку  содержащихся в нем   персональных   данных,  т.е. их сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"____"______________ 20 ____ Г. _____________    ________________________

                             (подпись заявителя)    (инициалы, фамилия

                                                         заявителя)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1)_________________________________________________________________;

     2)_________________________________________________________________;

     3)_________________________________________________________________.

     Регистрационный номер заявления:____________________________________

     Дата приема заявления: "___"________________ 20___ г. ______________

                                                             (подпись)

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                                Расписка

     От__________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1)_________________________________________________________________;

     2)_________________________________________________________________;

     3)_________________________________________________________________.

     Регистрационный номер заявления:____________________________________

     Дата приема заявления: "___"________________ 20___ г. ______________

                                                             (подпись)