Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объекта
капитального строительства"

                            ФОРМА

                            В ___________________________________________

                            (наименование органа предоставляющего услугу)

                            от __________________________________________

                            (для заявителя юридического лица - полное

                            наименование, организационно-правовая форма,

                            сведения о государственной регистрации, место

                            нахождения, контактная информация: телефон,

                            эл. почта; для заявителя физического лица -

                            фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

                            регистрация по месту жительства, адрес

                            фактического проживания телефон)

                        Заявление

     о предоставлении разрешения на отклонение от предельных

   параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта

                  капитального строительства

     Прошу    предоставить    разрешение   на  отклонение  от  предельных

параметров     разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта

капитального строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  земельном  участке:  адрес, кадастровый номер, площадь,

вид    разрешенного  использования,  реквизиты  градостроительного  плана

земельного  участка  (при  наличии).  Сведения  об  объекте  капитального

строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение

     Параметры    планируемых    к    размещению   объектов  капитального

строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обоснование   запрашиваемого  отклонения  от  предельных  параметров

разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта   капитального

строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать способ получения результата предоставления муниципальной услуги)

______________ ________________ ____________________________

       (дата)       (подпись)          (Ф.И.О.)