Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Северо-Курильского городского округа
от 14.05.2024 г. N 167

"Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Постановка на учет и направление детей
в образовательные учреждения, реализующие
образовательные программы дошкольного образования",
утвержденному постановлением администрации
Северо-Курильского городского округа
от 18.12.2023 N 517

                             Заявление

              для постановки на учет для зачисления детей

       в образовательные организации, реализующие образовательную

      программу дошкольного образования (далее - детский сад, д/с)

     Прошу поставить на регистрационный учет  ребенка  для  зачисления  в

детский сад и сообщаю следующие сведения:

1. Сведения о ребенке:

1.1. Фамилия ____________________________________________________________

1.2. Имя ________________________________________________________________

1.3. Отчество (при наличии) _____________________________________________

1.4. Дата рождения ______________________________________________________

1.5. Место рождения _____________________________________________________

1.6. Пол ________________________________________________________________

1.7. Гражданство ________________________________________________________

1.8. СНИЛС ______________________________________________________________

1.9. Адрес проживания ребенка ___________________________________________

1.10. Адрес регистрации ребенка (по месту жительства (пребывания) _______

_________________________________________________________________________

1.11. Дата окончания временной регистрации (при наличии) ________________

1.12. Реквизиты свидетельства о рождении:

1.12.1. Серия ___________________________________________________________

1.12.2. Номер ___________________________________________________________

1.12.3. Выдано __________________________________________________________

1.12.4. Дата выдачи _____________________________________________________

1.12.5. Номер актовой записи ____________________________________________

1.12.6. Дата создания актовой записи ____________________________________

2. Сведения о заявителе:

2.1. Фамилия ____________________________________________________________

2.2. Имя ________________________________________________________________

2.3. Отчество (при наличии) _____________________________________________

2.4. Гражданство ________________________________________________________

2.5. Родственная связь (мать, отец, опекун, приемный родитель) __________

2.6. Адрес проживания ___________________________________________________

2.7. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

2.7.1. Тип документа ____________________________________________________

2.7.2. Серия ____________________________________________________________

2.7.3. Номер ____________________________________________________________

2.7.4. Выдан ____________________________________________________________

2.7.5. Дата выдачи ______________________________________________________

2.7.6. Код подразделения ________________________________________________

3. Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии):

_________________________________________________________________________

4. Право на вне-/первоочередное или преимущественное предоставление места

для ребенка в д/с (указать основание) ___________________________________

5. Предпочтения заявителя:

5.1. Предпочитаемые детские сады (указать не более 5) ___________________

5.2. Сведения  о  братьях/сестрах  (заполняется  при  наличии  у  ребенка

братьев и (или) сестер, проживающих в одной с ним семье и имеющих общее с

ним   место   жительства,  обучающихся  в  муниципальной  образовательной

организации, выбранной заявителем для зачисления ребенка в д/с):

1) Фамилия ______________________________________________________________

2) Имя __________________________________________________________________

3) Отчество (при наличии) _______________________________________________

4) Дата рождения ________________________________________________________

5.3. Предлагать только д/с, указанные в заявлении _______________________

5.4. Язык образования: __________________________________________________

5.5. Предпочитаемый  режим  пребывания в д/с (полный день, круглосуточное

пребывание, кратковременное пребывание) _________________________________

5.6. В  случае  отсутствия постоянного места прошу предоставить временное

место ___________________________________________________________________

5.7. Желаемая направленность группы _____________________________________

Вид   компенсирующей   группы   для   детей с ограниченными возможностями

здоровья ________________________________________________________________

Профиль оздоровительной группы __________________________________________

6. Предпочитаемая дата предоставления места для ребенка в д/с____________

7. Контактные данные (при наличии):

7.1. Номер телефона _____________________________________________________

7.2. Электронная почта __________________________________________________

Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Заявитель (представитель):

__________________/_______________________/______________________________

      дата                 (подпись)                 (Ф.И.О.)

     Настоящим заявлением я, ___________________________________________,

своей волей и в своем   интересе   даю   согласие   на   обработку   моих

персональных данных _____________________________________________________

                                     (наименование ОМСУ)

     Цель обработки персональных данных: обеспечение соблюдения законов и

иных  нормативных  правовых актов РФ, постановка в очередь и зачисление в

образовательные   учреждения,   реализующие   образовательную   программу

дошкольного образования.

     Перечень  персональных  данных,  на обработку которых дано настоящее

согласие:

- фамилия, имя, отчество заявителя и/или законного представителя ребенка;

- данные  документа,  удостоверяющего  личность заявителя и/или законного

представителя ребенка;

- данные о родстве ребенка с законным представителем ребенка;

- фамилия, имя, отчество ребенка;

- данные документа, удостоверяющего личность ребенка;

- сведения о контактных данных заявителя  и/или  законного  представителя

ребенка;

- сведения   о   месте  жительства  ребенка,  заявителя  и/или  законного

представителя ребенка;

- сведения,   подтверждающие   обучение   в   образовательном  учреждении

полнородных и неполнородных брата и (или) сестры;

- сведения, подтверждающие статус многодетной семьи;

- сведения об установлении инвалидности ребенка или одного  из  родителей

и/или законного представителя ребенка;

- сведения, подтверждающие отнесение   родителя   ребенка   к   категории

граждан, подвергшихся воздействию радиации   вследствие   катастрофы   на

Чернобыльской АЭС;

- сведения  органа  опеки  (попечительства)  об установлении над ребенком

опеки;

- сведения,  подтверждающие право заявителя и/или законного представителя

ребенка на пребывание в Российской Федерации(для иностранных граждан).

     Перечень действий с персональными  данными,  на  совершение  которых

дается согласие: сбор, систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

     Способы обработки персональных  данных:  на  бумажных  носителях;  в

информационных  системах  персональных  данных  с  использованием  и  без

использования средств автоматизации, а  также  смешанным   способом;  при

участии и при непосредственном участии человека.

Срок, в течение которого действует согласие: до достижения цели обработки

персональных данных или до момента утраты необходимости в их достижении.

     Настоящее согласие может быть отозвано мной путем подачи в _________

_______________________________ письменного заявления об отзыве согласия.

     (наименование ОМСУ)

Дата: "___" ___________ 20___ г.

___________________________ _____________________________________________

          (подпись)                           (Ф.И.О.)

".