Приложение 2. Заявление о компенсации расходов на приобретение лекарственных препаратов

Приложение 2
к Порядку
компенсации расходов на приобретение
лекарственных препаратов отдельным
категориям граждан

                                                                Директору

                                   Муниципального учреждения "Комплексный

                                 центр социального обслуживания населения

                                           Кыштымского городского округа"

                                                            А.С. Карипову

                                 от _____________________________________

                                                       (Ф.И.О. заявителя)

                                 ________________________________________

                                 проживающего по адресу _________________

                                 _______________________________________,

                                 ________________________________________

                                       Документ, удостоверяющий личность:

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Телефон: _______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   компенсировать   расходы   на   приобретение   лекарственных

препаратов. Выплату денежных  средств  (компенсацию)  прошу  осуществлять

путем перечисления на лицевой счет в кредитной организации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Перечень прилагаемых к заявлению документов:

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

                Подпись заявителя _______________________________________

                Дата _______________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены

заявление с приложенными к нему документами в количестве  ______  приняты

зарегистрированы под N ________.

______________________________________________ __________________________

(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)      (подпись, дата)