Приложение N 2. Направление на серологическое исследование сыворотки крови для изучения иммунитета (список)

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 13.03.2024 N 549-п

 Направление на серологическое исследование сыворотки крови для изучения

                            иммунитета (список)

        к ___________________________________________________

                          (название инфекции*)

Цель исследования: эпидемиологический мониторинг (фоновый)

Муниципальное образование _______________________________________________

Наименование направляющего учреждения ___________________________________

Наименование учреждения _________________________________________________

Дата забора крови _______________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Год рождения	Данные о прививках					Соц. - проф. группа**
				Дата вакцинации (указываются все прививки)	Препараты (название, серия)	Дата ревакцинации (указываются все ревакцинирующие инъекции)	Препараты (название, серия)	Наличие ПВО, ПВР

Примечание:

* Список заполняется отдельно на каждую инфекцию

**  При  заполнении графы соц. - проф.   группа    использовать следующий

список:   работники  связанные  с  питанием  и  пищевой  промышленностью;

рабочие;    служащие;    организованные  дети  (до  школьного  возраста);

организованные  дети  вне  коллектива;  неорганизованные  дети; учащиеся;

студенты; студенты медики, неработающие; мигранты; беженцы

Дата доставки "__"________ 20__ г.   Ф.И.О./ подпись лица, ответственного

                                            за доставку сывороток