Приложение 2. Заявление об участии в отборе

Приложение 2
к Порядку

В администрацию Богородского муниципального округа
Нижегородской области
от _________________________

Заявление
об участии в отборе

________________________________________________________________________

(наименование заявителя)

заявляю о намерении участвовать в отборе на предоставление субсидии на возмещение затрат, связанных с оказанием консультационных услуг субъектам малого и среднего предпринимательства на территории Богородского муниципального округа Нижегородской области.

Юридический адрес: ___________________________________________________

Почтовый адрес: _______________________________________________________

Телефон, факс: _________________________________________________________

Адрес электронной почты: _______________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _______________________

Код причины постановки на учет (КПП): ____________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): __________________

Дата государственной регистрации: ________________________________________

Руководитель организации (Ф.И.О. полностью, должность, телефон)

_______________________________________________________________________

Размер запрашиваемой субсидии, рублей: _________________________________

Банковские реквизиты для перечисления субсидии: _________________________

_______________________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов: _______________________________________

Вся информация, представленная в заявке достоверна. Со всеми условиями предоставления субсидии ознакомлен, их понимаю и согласен с ними.

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о заявителе, о подаваемом предложении (заявке), иной информации, связанной с соответствующим отбором.

Руководитель	______________ подпись	_______________________________ расшифровка подписи
М.П.		Дата ______________