Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного
строительства, реконструкции объекта
капитального строительства"

                           ФОРМА

                           В ____________________________________________

                           (наименование органа, предоставляющего услугу)

                           от ___________________________________________

                           (для заявителя юридического лица - полное

                           наименование, организационно-правовая форма,

                           сведения о государственной регистрации, место

                           нахождения, контактная информация: телефон,

                           эл. почта; для заявителя физического лица -

                           фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

                           регистрация по месту жительства, адрес

                           фактического проживания телефон)

                             Заявление

    о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров

         разрешенного строительства, реконструкции объекта

                      капитального строительства

     Прошу    предоставить    разрешение   на  отклонение  от  предельных

параметров     разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта

капитального строительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  земельном  участке:  адрес, кадастровый номер, площадь,

вид    разрешенного  использования,  реквизиты  градостроительного  плана

земельного  участка  (при  наличии).  Сведения  об  объекте  капитального

строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

     Параметры    планируемых    к    размещению   объектов  капитального

строительства

_________________________________________________________________________

     Обоснование   запрашиваемого  отклонения  от  предельных  параметров

разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта   капитального

строительства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы:

_________________________________________________________________________

          (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить:

_________________________________________________________________________

         (указать способ получения результата предоставления

                          муниципальной услуги).

____________________ __________________________ _________________________

          (дата)                  (подпись)              (ФИО)