Приложение. Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки в виде обеспечения твердым топливом

Приложение
к Порядку и условиям
предоставления дополнительной
меры социальной поддержки
отдельной категории граждан

В администрацию городского округа города Котельнича Кировской области от ________________________________ ___________________________________ "___" ________________ года рождения паспорт серии ______ N _____________, выдан _____________________________ ___________________________________ ___________________________________ (каким органом, дата выдачи), СНИЛС ____________________________ проживающего/зарегистрированного по адресу: ____________________________ ___________________________________ тел. _______________________________ адрес электронной почты: ___________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я являюсь __________________________________________________________

                      (указать степень родства) гражданина

_________________________________________________________________________

           (ф.и.о., дата рождения, адрес места регистрации),

     призванного в соответствии с Указом Президента Российской  Федерации

на 21.09.2022 N 647 "Об объявлении  частичной  мобилизации  в  Российской

Федерации" на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской

Федерации;

     принимающего участие в специальной военной операции  на  территориях

Украины, Донецкой Народной  Республики,  Луганской  Народной  Республики,

Херсонской и Запорожской областей  и  заключившего  не  ранее  24.02.2022

контракт о прохождении военной  службы  в  Вооруженных  Силах  Российской

Федерации или контракт о  добровольном  содействии  в  выполнении  задач,

возложенных на Вооруженные Силы Российской Федерации;

     находящегося на  военной  службе  (службе)  в  войсках  национальной

гвардии Российской Федерации и принимающих участие в специальной  военной

операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики,  Луганской

Народной Республики, Херсонской и Запорожской областей.

     (нужное подчеркнуть либо выделить любым знаком)

     Прошу предоставить меру социальной поддержки в  виде   обеспечения и

доставки твердого топлива (дров, разделанных в виде поленьев) в объеме 10

ку б.м. для печного отопления жилого помещения, расположенного по адресу:

__________________________________________________, в котором я проживаю.

     Настоящим заявлением  подтверждаю,  что  проживаю  в  доме,  имеющем

печное отопление в качестве основного способа обогрева  жилого  помещения

по адресу _______________________________________________________, и несу

полную ответственность за предоставление недостоверных сведений  о  себе,

членах моей семьи и имуществе.

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю согласие  на  обработку  своих  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу),  обезличивание,  блокирование)  в  целях   предоставления меры

социальной поддержки.

     Мне известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на  обработку

персональных данных путем подачи заявления в администрацию Верхнекамского

муниципального округа.

     О принятом решении прошу сообщить  мне  лично,  почтой,  электронной

почтой

     (нужное подчеркнуть).

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

"___" ________________ 20__ г. ______________/__________________________/

                                  (подпись)         (расшифровка)

                           Расписка-уведомление (*)

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист _____________________________________ (орган, принявший заявление)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись

                                (линия отреза)

                           Расписка-уведомление (*)

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял специалист _____________________________________ (орган, принявший заявление)
	Дата	Ф.И.О. специалиста	Подпись