Приложение N 1. Заявка на участие в отборе на предоставление субсидии на возмещение части расходов по обеспечению населения в труднодоступных населенных пунктах товарами первой необходимости (оказанию социально значимых видов бытовых услуг)

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления
субсидий на возмещение части
расходов организациям и
индивидуальным предпринимателям,
осуществляющим доставку товаров
первой необходимости и оказание
социально значимых видов бытовых
услуг населению в труднодоступных
населенных пунктах Аромашевского
муниципального района

                                 (заявка оформляется на фирменном бланке)

                                          Председателю комиссии по отбору

                                         и определению размера возмещения

                                            части расходов организациям и

                                         индивидуальным предпринимателям,

                                          осуществляющим доставку товаров

                                первой необходимости и оказание социально

                                   значимых видов бытовых услуг населению

                                     в труднодоступных населенных пунктах

                                      Аромашевского муниципального района

                                  от ___________________________________,

                                     (полное наименование юридического

                                      лица и (или) ФИО индивидуального

                                             предпринимателя)

                                   ИНН _________________________________,

                                           зарегистрированного по адресу:

                                   ______________________________________

                                Заявка

                          на участие в отборе

                       на предоставление субсидии

                     на возмещение части расходов по

                 обеспечению населения в труднодоступных

            населенных пунктах товарами первой необходимости

           (оказанию социально значимых видов бытовых услуг)

     Прошу предоставить субсидию ________________________________________

                                 (полное наименование юридического лица,

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

на    возмещение    части     расходов   по   обеспечению   населения   в

труднодоступных  населенных  пунктах  Аромашевского муниципального района

товарами  первой  необходимости и (или) оказанию социально значимых видов

бытовых  услуг за период с "__" ________ 20 __ г. по "__"_______ 20 __ г.

в размере _________________________________ рублей в следующих населенных

пункт ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Информация об участнике отбора:

1. ИНН/КПП______________________________________________________________;

2. ОГРН ________________________________________________________________;

3. ОКПО ________________________________________________________________,

4. ОКВЭД (вид деятельности) ____________________________________________,

5. Место нахождения:

юридический адрес:______________________________________________________;

фактический адрес:______________________________________________________.

6. почтовый адрес:______________________________________________________;

7. номер контактного телефона/факса ____________________________________;

8. адрес электронная почты (e-mail): ___________________________________;

9. контактное лицо и телефон ___________________________________________,

10. банковские реквизиты _______________________________________________.

     Достоверность представленной информации подтверждаю.

     С  условиями,  целями  и порядком предоставления субсидии ознакомлен

(а) и согласен (а).

     Настоящей заявкой подтверждаю, что в отношении _____________________

_________________________________________________________________________

                (полное наименование получателя субсидии)

не    проводится    процедура    реорганизации,   ликвидации,   а   также

действий,  связанных  с  возбуждением  в арбитражном суде производства по

делу  о несостоятельности (банкротстве), деятельность не приостановлена в

порядке,    предусмотренном    законодательством   Российской  Федерации,

отсутствует    просроченная    задолженность    по    возврату  в  бюджет

Аромашевского   муниципального  района  субсидий,  бюджетных  инвестиций,

предоставленных    в    том  числе  с  иными  правовыми  актами,  и  иной

просроченной (неурегулированной) задолженности перед местным бюджетом.

     Заверяю, что ______________________________________________________,

                        (полное наименование получателя субсидии)

соответствует   требованиям,   установленным  пунктам 1.7 и 2.3   Порядка

предоставления  субсидий  из  бюджета Аромашевского муниципального района

на  возмещение  части расходов по обеспечению населения в труднодоступных

населенных  пунктах  товарами  первой  необходимости  (оказанию социально

значимых  видов  бытовых услуг), и о достоверности сведений, содержащихся

в заявке и прилагаемых к ней документов.

     Подтверждаю  свое  согласие  на  право  администрации  Аромашевского

муниципального  района  на  обработку,  распространение  и  использование

персональных  данных,  а  также которые необходимы для принятия решения о

предоставлении  субсидии,  в  том  числе  на получение от соответствующих

органов государственной власти, организаций необходимых документов.

     Даю        свое    согласие    на    публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"  информации  как

участнике  отбора  на  предоставление  субсидий,  о подаваемой участником

отбора    получателей  субсидий  заявке,  иной  и