Приложение N 5

Приложение N 5
к Дополнительному соглашению
N 8 от 14 сентября 2017 г.

Приложение N 4.1
к Соглашению
от 25 июля 2013 г N 02-16-10/6

                                          Начальнику ____________________

                                          _______________________________

                                         (наименование налогового органа)

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                        (полное наименование организации,

                                         ИНН/КПП; Ф.И.О. индивидуального

                                          предпринимателя, ИНН; Ф.И.О.

                                            физического лица, ИНН (при

                                         наличии); адрес места нахождения

                                          организации; места жительства

                                                 физического лица)

                                         ________________________________

                                           (способ получения: лично,

                                            почтовым отправлением)(1)

                                Заявление

     Прошу  провести  совместную  сверку  расчетов  по  налогам,  сборам,

пеням, штрафам, процентам на дату(2) ____________________________________

по следующим налогам (сборам)(3) _______________________________________:

                                    (указать вид налога, КБК)(4)

Руководитель

(индивидуальный предприниматель, физическое лицо, представитель)

__________________________ _________ ____________________________________

(наименование организации) (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.

____________________

(Ф.И.О. исполнител