Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
(муниципальной) услуги
"Предоставление разрешения на отклонение
от предельных параметров
разрешенного строительства, реконструкции
объекта капитального строительства"

                                 В ______________________________________

                                        (наименование органа местного

                                              самоуправления

                                         муниципального образования)

                                 от _____________________________________

                                     (для заявителя юридического лица -

                                            полное наименование,

                                       организационно-правовая форма,

                                  сведения о государственной регистрации,

                                 место нахождения, контактная информация:

                                            телефон, эл. почта;

                                     для заявителя физического лица -

                                          фамилия, имя, отчество,

                                             паспортные данные,

                                       регистрация по месту жительства,

                                   адрес фактического проживания телефон)

      Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных

параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального

                              строительства

     Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

разрешенного   строительства,    реконструкции    объекта    капитального

строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид

разрешенного   использования.   Сведения    об    объекте    капитального

строительства: кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

     Параметры   планируемых   к   размещению    объектов    капитального

строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Обоснование  запрашиваемого  отклонения  от  предельных   параметров

разрешенного   строительства,    реконструкции    объекта    капитального

строительства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаются следующие документы: _______________________

_________________________________________________________________________

                (указывается перечень прилагаемых документов)

     Результат  предоставления  государственной  (муниципальной)  услуги,

прошу предоставить: _____________________________________________________

                              (указать способ получения результата

                                предоставления государственной

                                      (муниципальной) услуги).

_________________________ _________________ _____________________________

           (дата)             (подпись)                 (ФИО)