Приложение N 3. Лист маршрутизации беременной на родоразрешение

Приложение N 3
к приказу
Комитета по здравоохранению
Псковской области
от 13.05.2024 N 426

Наименование медицинской организации ____________________________________

                                 Лист

            маршрутизации беременной на родоразрешение

   (Оформляется в 36-37 недель лечащим врачом по месту наблюдения и

вклеивается в обменную и индивидуальную карту беременной на 1 странице)

ФИО беременной: _________________________________________________________

Дата рождения беременной: _______________________ Возраст _______________

Диагноз:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Степень перинатального риска ____________________________________________

                                       (низкая/средняя/высокая)

Показано родоразрешение в акушерском стационаре: ________________________

                                                   (I, II, III уровня)

Дородовая госпитализация: показана/нет __________________________________

                                     (указать в каком сроке беременности)

Дата дородовой госпитализации: __________________________________________

                               (согласовать с АДКЦ ПКПЦ согласно приказу

                                     КЗО ПО N 81 от 26.01.2024 г.)

Подпись лечащего врача (с расшифровкой) _____________(__________________)

                                                            Ф.И.О.

Подпись заведующего женской консультации

(заместителя главного врача) (с расшифровкой) ___________(______________)

                                                              Ф.И.О.

Отметка беременной об ознакомлении: ____________(________________________)

                                      подпись             Ф.И.О.

Дата оформления маршрутного листа: ______________________________________