Приложение N 6. Заявление о представлении сведений об учете в целях бесплатного предоставления земельного участка

Приложение N 6
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Постановка граждан на учет в
качестве лиц, имеющих право на предоставление
земельных участков в собственность бесплатно"

                 Форма заявления о предоставлении услуги

                              Кому: _____________________________________

                              ___________________________________________

                                     наименование администрации

                                     муниципального образования

                              От кого: __________________________________

                                      фамилия, имя, отчество (последнее -

                                            при наличии) заявителя

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность,

                             контактный телефон, адрес электронной почты,

                         адрес регистрации, адрес фактического проживания

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                               данные представителя заявителя - фамилия,

                               имя, отчество (последнее - при наличии),

                             данные документа, удостоверяющего личность,

                             контактный телефон, адрес электронной почты,

                         адрес регистрации, адрес фактического проживания

                              Заявление

  о представлении сведений об учете в целях бесплатного предоставления

                          земельного участка

     Прошу  предоставить сведения об учете меня в качестве имеющего право

на получение бесплатно в собственность земельного участка.

     Постановление  о  постановке  на учет гражданина в качестве имеющего

право  на  получение  бесплатно  в  собственность  земельного  участка от

_______________ N _____.

Результат рассмотрения заявления прошу:

(выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в Администрации
	Направить почтовым отправлением по адресу __________________
	Направить в личный кабинет на Едином портале

Приложение:

1. ____________________________________

2. ____________________________________

3. ____________________________________

...

     Даю  свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с

Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных данных" с

____________________ (дата)  на  весь  срок  предоставления муниципальной

услуги.

Дата подачи: "___" ______________ 20__ г. Подпись: __________________