Приложение N 1. Заявка на предоставление права пользования участками недр местного значения для геологического изучения в целях поисков и оценки месторождений общераспространенных полезных ископаемых, для разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых, на территории Калининградской области

Приложение N 1
к Приказу "Об утверждении порядка
предоставления права пользования
участками недр местного значения
на территории Калининградской области"

                              Руководителю уполномоченного органа

                              государственной власти

                              Калининградской области

                              в сфере регулирования отношений

                              недропользования

                              ______________________________________

Заявка
на предоставление права пользования участками недр местного значения для геологического изучения в целях поисков и оценки месторождений общераспространенных полезных ископаемых, для разведки и добычи общераспространенных полезных ископаемых, на территории Калининградской области (выбрать необходимое)

1.1. Заявитель - юридическое лицо __________________________________

(полное, сокращенное и фирменное наименование (при наличии).

Вид организационно-правой формы ___________________________________.

Место нахождения __________________________________________________.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица и данные  документа,   подтверждающего   факт внесения сведений

о юридическом лице в  Единый  государственный реестр юридических лиц

___________________________________________________________________.

1.2. Заявитель - индивидуальный предприниматель ____________________

(фамилия, имя и отчество (при наличии).

Место жительства: _________________________________________________.

.Данные документа, удостоверяющего личность: ______________________.

Основной     государственный    регистрационный     номер     записи

о  государственной   регистрации   индивидуального   предпринимателя

___________________________________________________________________.

Данные    документа,   подтверждающего   факт   внесения    сведений

об индивидуальном предпринимателе  в  Единый  государственный реестр

индивидуальных предпринимателей: __________________________________.

2. Идентификационный номер  налогоплательщика (для иностранных лиц -

аналог  идентификационного  номера  налогоплательщика в соответствии

с законодательством   соответствующего   иностранного  государства):

___________________________________________________________________.

3. Адрес электронной почты: _______________________________________.

4. Контактный   телефон   уполномоченного   представителя  заявителя

(при наличии).

5. Почтовый адрес заявителя: ______________________________________.

6. Контактный телефон заявителя ___________________________________.

7. Банковские реквизиты заявителя: ________________________________.

8. Наименование участка  недр  включенного  в перечень участков недр

местного значения по Калининградской области  в  отношении  которого

подается заявка, с указанием вида полезного ископаемого ___________.

9. Опись прилагаемых документов:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

Уполномоченное лицо                 Подпись ________________________

Дата _________________

М.П.

(при наличии)

____________________________________________________________________