Приложение N 2. Заявление об установлении пенсии за выслугу лет

Приложение N 2
к Регламенту

                                                    Председателю комиссии

                                            по рассмотрению материалов на

                                       установление пенсии за выслугу лет

                                              государственным гражданским

                                               служащим Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                  об установлении пенсии за выслугу лет

ФИО заявителя (без сокращений)	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность	Наименование
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
	Код подразделения

Адрес регистрации по месту жительства	Наименование региона, района
	Наименование города, села, иного населенного пункта
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

Адрес регистрации по месту пребывания	Наименование региона, района
	Наименование города, села, иного населенного пункта
	Наименование улицы
	Номер дома
	Номер корпуса (при наличии)
	Номер квартиры (при наличии)

В  случае  проживания  по адресу,  отличному  от  адреса  регистрации  по

месту жительства (пребывания), сведения о месте фактического проживания:

_________________________________________________________________________

     (указываются наименование региона, района, города, села, иного

        населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Номер телефона

+7

-----------------------------

                              Сведения

                      о представителе заявителя

                 (заполняются в случае, если заявление

                  подается представителем гражданина)

Представитель заявителя	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя	Наименование
	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя	Наименование
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Номер телефона

+7

-----------------------------

     В  соответствии  с  Законом Тюменской области от 28.12.2004 N 327 "О

государственной  гражданской  службе  Тюменской  области" прошу назначить

мне, замещавшему должность ______________________________________________

   (наименование должности, из которой рассчитывается среднемесячный

    заработок, наименование органа государственной власти Тюменской

        области, иного государственного органа Тюменской области)

пенсию за выслугу лет.

     Способ выплаты (нужное отметить):

 через организацию федеральной почтовой связи

 на счет в кредитной организации

Уведомление  о  принятом  решении  прошу   направить  на  адрес   (нужное

отметить):

 почтовый адрес заявителя ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается наименование региона, района, города, села, иного

     населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры адреса

       регистрации по месту жительства или адреса регистрации по

          месту пребывания или адреса фактического проживания)

 электронный адрес заявителя ___________________________________________

                                          (указать адрес)

-----------------------------

     В    случае    подачи    заявления    посредством  федерального  или

регионального  портала уведомление направляется в электронной форме через

Личный  кабинет  федерального  или  регионального  портала  заявителя,  в

случае   подачи  заявления  через  МФЦ  уведомление  о  принятом  решении

направляется  в  МФЦ  для  выдачи  заявителю,  при  этом  уведомление  на

почтовый или электронный адрес не направляется.

-----------------------------

     Сообщаю,  что  я/представляемый  мной  гражданин  являюсь / является

получателем   пенсии  по  старости,  по  инвалидности  в  соответствии  с

Федеральным   законом  от  28.12.2013  N 400-ФЗ  "О  страховых  пенсиях",

пенсии,  назначаемой  в  соответствии  с  частью 1 статьи 51 Федерального

закона  от  12.12.2023  N 565-ФЗ  "О  занятости  населения  в  Российской

Федерации" (нужное подчеркнуть).

     Обязуюсь    незамедлительно    извещать   органы  социальной  защиты

населения  о  наступлении  обстоятельств,  влияющих  на выплату пенсии за

выслугу лет:

     о    замещении    государственной  должности  Российской  Федерации,

должности федеральной государственной гражданской службы, государственной

должности  субъекта   Российской  Федерации,   должности  государственной

гражданской   службы   субъекта   Российской   Федерации,   муниципальной

должности,  замещаемой  на  постоянной  основе,  должности  муниципальной

службы, о работе в межгосударственных  (межправительственных)    органах,

созданных   с  участием Российской Федерации,  на  должностях, по которым

в соответствии    с    международными   договорами  Российской  Федерации

осуществляются  назначение  и  выплата пенсий  за  выслугу  лет в порядке

и  на  условиях,  которые  установлены  для  государственных  гражданских

служащих;

     -  о  выезде  на  постоянное  место жительства за пределы Российской

Федерации.

     К заявлению прилагаю (нужное отметить):

         документ,  подтверждающий  полномочия  представителя  заявителя

(случае,  если  за получением пенсии за выслугу лет в интересах заявителя

обращается его представитель);

         трудовую    книжку  или  сведения  о  трудовой  деятельности  в

соответствии  со  сведениями  о  трудовой  деятельности, предусмотренными

статьей  66.1  Трудового  кодекса  Российской  Федерации (за периоды до 1

января 2020 года);

       информацию  с  указанием  реквизитов счета заявителя, открытого в

российской  кредитной организации (номер банковского счета гражданина), и

реквизитов  российской кредитной организации (полное наименование и адрес

российской    кредитной  организации,  БИК  и  ИНН  российской  кредитной

организации,    номер    корреспондентского  счета  российской  кредитной

организации);

       справку  о  размере  среднемесячного  заработка  за  последние 12

полных  месяцев  государственной гражданской службы Тюменской области или

замещения  государственной  должности  Тюменской  области, предшествующих

дню  прекращения  государственной  гражданской  службы или дню достижения

возраста,  дающего право на страховую пенсию, предусмотренную Федеральным

законом  от  28.12.2013  N 400-ФЗ  "О  страховых пенсиях" (прилагается по

желанию);

       справку  Фонда  пенсионного  и социального страхования Российской

Федерации    о    размере    получаемой   страховой  пенсии  по  старости

(инвалидности) (прилагается по желанию);

         документ,    подтверждающий  регистрацию  гражданина  по  месту

жительства (пребывания) (прилагается по желанию);

             документ,        содержащий     сведения    индивидуального

(персонифицированного) учета (прилагается по желанию);

         трудовую    книжку  или  сведения  о  трудовой  деятельности  в

соответствии  со  сведениями  о  трудовой  деятельности, предусмотренными

статьей  66.1  Трудового кодекса Российской Федерации (за периоды после 1

января 2020 года) (прилагается по желанию).

"___" __________ 20 __ г.                   _____________________________

                                                 (подпись заявителя)

-----------------------------

заполняется специалистом, принявшим заявление

Заявление гр. ___________________________________________________________

принято "___" __________ 20 __ г. и зарегистрировано под N ______________

Специалист, принявший заявление: ________________________________________

                                     (Ф.И.О. полностью, подпись)

Телефон для справок _________________________