Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача справки об использовании
(неиспользовании) гражданином права
приватизации жилого помещения
муниципального жилищного фонда"

                                 ФОРМА

            заявления о предоставлении муниципальной услуги

                             Руководителю органа местного самоуправления,

                             предоставляющего муниципальную услугу

                             ____________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                             от _________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

                             почтовый адрес _____________________________

                             ____________________________________________

                             адрес электронной почты ____________________

                             ____________________________________________

                             документ, удостоверяющий личность __________

                             ____________________________________________

                             телефон ____________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  справку  об  использовании  (неиспользовании)  мной /

гражданином _____________________________________________________________

(указывается  Ф.И.О.  гражданина,  реквизиты  документа,  удостоверяющего

личность) права приватизации жилого  помещения  муниципального  жилищного

фонда на территории муниципального образования __________________________

________________________________________________________________________.

     Список документов, прилагаемых к заявлению:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование, номер и дата)

     Способ  получения  документов  (результата  услуги)  (отметить  один

вариант):

+-+

| | через МФЦ;

+-+

| | в личный кабинет на Едином портале

+-+

| | Лично (до момента окончания реализации технической возможности подачи

| | документов  в  электронной  форме,  в  том  числе  с   использованием

| | Единого портала либо до момента вступления  в  силу  соответствующего

| | соглашения о взаимодействии с МФЦ)

+-+

Подпись _________________                      Дата _____________________