Приложение N 1. Заявление о предоставлении решения о согласовании архитектурно - градостроительного облика объекта

Приложение N 1
к административному регламенту
Администрации Надымского района
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление решения о согласовании
архитектурно-градостроительного облика
объекта"

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении решения о согласовании архитектурно -

                   градостроительного облика объекта

                                           "___" _______________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование органа, предоставляющего муниципальную услугу)

                        1. Сведения о заявителе

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если заявитель является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем
1.1.4	Адрес; телефон / факс; адрес электронной почты
1.2	Сведения о юридическом лице, в случае если заявителем является юридическое лицо:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица
1.2.4	Адрес; телефон/факс; адрес электронной почты

                    2. Сведения о земельном участке

2.1	Кадастровый номер земельного участка
2.2	Адрес или описание местоположения земельного участка

Прошу   согласовать    архитектурно-градостроительный    облик    объекта

капитального строительства

_________________________________________________________________________

           (наименование объекта капитального строительства,

             архитектурный облик которого согласовывается)

     Перечень прилагаемых документов:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу (в  нужном  окне

поставить V:

	вручить по месту нахождения органа, предоставляющего муниципальную услугу, в форме документа на бумажном носителе,
	направить документ на бумажном носителе в МФЦ,
	направить в личный кабинет на Едином портале,
	направить документ на бумажном носителе посредством почтовой связи.

_________________   __________________   ________________________________

 (должность (при        (подпись)                   (Ф.И.О.)

     наличии))

"___" _______________ 20___ г.

                                      М.П.

                             (при наличии печати)