Приложение 5. Заявление о лишении (восстановление) спортивного разряда

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Присвоение II и III спортивных разрядов
в области физической культуры и спорта"

                                 ФОРМА

        заявления о лишении (восстановление) спортивного разряда

                                 Кому: в Департамент культуры, молодежной

                                 политики, физической культуры и спорта

                                 Администрации города Новый Уренгой

                                 От кого: _______________________________

                                          (полное наименование, ИНН, ОГРН

                                 ________________________________________

                                  юридического лица контактный телефон,

                                 ________________________________________

                                    электронная почта, почтовый адрес

                                 ________________________________________

                                 фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                 ________________________________________

                                       наличии), данные документа

                                 ________________________________________

                                  уполномоченного лица, удостоверяющего

                                 ________________________________________

                                   личность, контактный телефон, адрес

                                 ________________________________________

                                  электронной почты данные представителя

                                 ________________________________________

                                               заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           на лишение (восстановление) спортивного разряда(5)

     В  соответствии  с  Положением  о  Единой  всероссийской  спортивной

классификации,   утвержденным  приказом  Министерства  спорта  Российской

Федерации от 19.12.2022 N 1255, _________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование заявителя)

ходатайствует о лишении (восстановлении) спортивного разряда "___________

________________________________________________________________________"

спортсмену _____________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при его наличии))

дата рождения __________________________________________________________,

данные документа, удостоверяющего личность спортсмена ___________________

________________________________________________________________________.

Сведения об организации, осуществляющей подготовку спортсмена ___________

________________________________________________________________________.

Тип соревнований ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      сведения о председателе судейской коллегии (главном судье)

________________________________________________________________________.

Вид спорта _____________________________________________________________.

Наименование соревнований _______________________________________________

________________________________________________________________________.

Результат спортсмена ___________________________________________________.

N и дата приказа о присвоенном спортивном разряде ______________________.

Приложение:

_________________________________________________________________________

                документы, которые представил заявитель

При оказании муниципальной услуги прошу Вас направлять уведомления о ходе исполнения муниципальной услуги, результат оказания муниципальной услуги следующим способом:	Способ информирования (да/нет)
Посредством устного информирования по номеру телефона: __________________________________
Посредством отправки уведомлений и результата оказания муниципальной услуги по следующему почтовому адресу: ______________________________________________________________________________________________________________________
Посредством отправки уведомлений и результата оказания муниципальной услуги по следующему электронному почтовому адресу: ______________________________________________________________________________________________________________________
Посредством размещения на официальном сайте Уполномоченного органа

Наименование должности

________________________________    _____________________________________

(печать (при наличии)) (подпись)            (фамилия, инициалы)

"___" _____________ 20___ года