Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсном отборе по предоставлению субсидии на финансовое обеспечение затрат на выполнение работ по ремонту объектов капитального строительства муниципальной собственности

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидии на
финансовое обеспечение затрат
на выполнение работ по ремонту
объектов капитального строительства
муниципальной собственности

                                Заявка

           на участие в конкурсном отборе по предоставлению

        субсидии на финансовое обеспечение затрат на выполнение

         работ по ремонту объектов капитального строительства

                     муниципальной собственности

Наименование и организационно-правовая форма юридического лица / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
ИНН
КПП (для ЮЛ)
ОГРНИП /ОГРНЮЛ
Паспортные данные	Серия номер дата выдачи кем выдан
Почтовый адрес юридического лица или индивидуального предпринимателя
E-mail
Номер телефона
Место осуществления деятельности	г. Лабытнанги, ул. ______________________________________ дом _____________ наименование объекта ______________________________________
Основной вид экономической деятельности (в соответствии с выпиской из ЕГРЮЛ /ЕГРИП)
Банковские реквизиты заявителя (ЮЛ/ИП)	Наименование банка ______________________________________ р/с ___________________________________ к/с ___________________________________ БИК __________________________________
Сумма субсидии, рублей

     Подавая   настоящую  заявку,  я  подтверждаю,  что  на  день  подачи

настоящей заявки соответствую критериям и требованиям Порядка.

     Даю   свое  согласие  на  осуществление  Уполномоченным  органом,  и

органами  государственного (муниципального) финансового контроля проверок

соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидий.

     С  Порядком предоставления субсидии на финансовое обеспечение затрат

на  выполнение  работ  по  ремонту  объектов  капитального  строительства

муниципальной собственности ознакомлен (а).

     Настоящей    заявкой    гарантирую    достоверность  предоставленной

информации,   и  даю  свое  согласие  на  обработку  персональных  данных

указанных  в  заявлении на участие в конкурсе и предоставленных в составе

заявки,  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от 27 июля 2006 года N

152-ФЗ "О персональных данных".

     Даю        согласие        на        публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной   сети    "Интернет"    информации  об

участнике  конкурсного отбора, о подаваемой участником конкурсного отбора

заявке,  иной  информации  об  участнике  конкурсного отбора, связанной с

соответствующим конкурсным отбором.

Руководитель:   __________________   ____________________________________

                    (подпись)                    (Ф.И.О.)

         МП

(при наличии печати)

Дата: _______________________