Приложение 3. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки отдельным категориям граждан в виде приобретения и установки автономных дымовых пожарных извещателей в жилых помещениях, в которых проживают малоимущие многодетные семьи, семьи, находящиеся в трудной жизненной ситуации, в социально опасном положении

Приложение 3

к Порядку предоставления
дополнительной меры социальной
поддержки отдельным категориям
граждан в виде приобретения и
установки автономных дымовых
пожарных извещателей в жилых
помещениях, в которых проживают
малоимущие многодетные семьи,
семьи, находящиеся в трудной
жизненной ситуации, в социально
опасном положении

                                         Главе администрации

                                         _______________ внутригородского

                                         района города Сочи

                                         ________________________________

                                               (фамилия и инициалы)

Заявление
о предоставлении меры социальной поддержки отдельным категориям граждан в виде приобретения и установки автономных дымовых пожарных извещателей в жилых помещениях, в которых проживают малоимущие многодетные семьи, семьи, находящиеся в трудной жизненной ситуации, в социально опасном положении

Я, _____________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) совершеннолетнего члена

                            семьи полностью)

зарегистрированный(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

       (указать адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

совершеннолетнего члена семьи с указанием индекса, номер телефона, адреса

                           электронной почты)

Наименование документа
Серия и номер документа
Дата рождения
Дата выдачи документа
Кем выдан документ

являясь членом

_________________________________________________________________________

  (малоимущей многодетной семьи; семьи, находящейся в трудной жизненной

   ситуации; семьи, находящейся в социально опасном положении, нужное

                                указать)

Прошу установить автономные дымовые  пожарные  извещатели  по  следующему

адресу:

_________________________________________________________________________

  (указать адрес проживания семьи отдельных категорий граждан по месту

                    регистрации или месту пребывания)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю. Обязуюсь сообщить

в администрацию __________________ внутригородского района города Сочи об

изменении  места  жительства  не  позднее  10  дней  до  дня  наступления

соответствующего события.

"___" ___________ 20__ г.

___________________________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы совершеннолетнего члена семьи)

Даю  согласие  на  обработку  персональных  данных   в     соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" ___________ 20__ г.

___________________________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы совершеннолетнего члена семьи)

Дата регистрации: "___" ___________ 20__ г.

N регистрации ___________________

_____________________________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы члена межведомственной комиссии)

Начальник управления социальной политики администрации муниципального образования городской округ город-курорт Сочи Краснодарского края

А.Б. Митников