Приложение 5. Заявление об отказе в получении меры социальной поддержки отдельным категориям граждан в виде приобретения и установки автономных дымовых пожарных извещателей в жилых помещениях, в которых проживают малоимущие многодетные семьи, семьи, находящиеся в трудной жизненной ситуации, в социально опасном положении

Приложение 5

к Порядку предоставления
дополнительной меры социальной
поддержки отдельным категориям
граждан в виде приобретения и
установки автономных дымовых
пожарных извещателей в жилых
помещениях, в которых проживают
малоимущие многодетные семьи,
семьи, находящиеся в трудной
жизненной ситуации, в социально
опасном положении

                                         Главе администрации

                                         _______________ внутригородского

                                         района города Сочи

                                         ________________________________

                                               (фамилия и инициалы)

Заявление
об отказе в получении меры социальной поддержки отдельным категориям граждан в виде приобретения и установки автономных дымовых пожарных извещателей в жилых помещениях, в которых проживают малоимущие многодетные семьи, семьи, находящиеся в трудной жизненной ситуации, в социально опасном положении

Я, _____________________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) совершеннолетнего члена

                            семьи полностью)

зарегистрированный(ая) по адресу:

_________________________________________________________________________

       (указать адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

   совершеннолетнего члена семьи с указанием индекса и номера телефона)

Наименование документа
Серия и номер документа
Дата рождения
Дата выдачи документа
Кем выдан документ

являясь членом

_________________________________________________________________________

  (малоимущей многодетной семьи; семьи, находящейся в трудной жизненной

   ситуации; семьи, находящейся в социально опасном положении, нужное

                                указать)

отказываюсь от  установки  автономных  дымовых  пожарных   извещателей по

следующему адресу:

_________________________________________________________________________

         (указать адрес регистрации или места пребывания семьи)

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю.

Мною получены  разъяснения  о  праве  на  получение   дополнительной меры

социальной поддержки отдельным категориям граждан в виде  приобретения  и

установки автономных дымовых пожарных извещателей в жилых  помещениях,  в

которых проживают малоимущие  многодетные  семьи,  семьи,   находящиеся в

трудной жизненной ситуации, в социально опасном положении.

"___" ___________ 20__ г.

___________________________________________________________

(подпись, фамилия и инициалы совершеннолетнего члена семьи)

Начальник управления социальной политики администрации муниципального образования городской округ город-курорт Сочи Краснодарского края

А.Б. Митников